Rowlingová coby lord Voldemort české psychiatrie
Vzhledem k alespoň formálnímu vztahu britské autorky ke zde preferovanému žánru bych se velce rád zmínil i o jejím zásahu do medicíny, kdy se vehementně zasahovala o omezení či dokonce zákaz klecových lůžek a dalších prostředků (na způsob svěrací kazajky).
Je třeba si uvědomit, že někteří chovanci sociálních ústavů jsou skutečně občasně nebo i trvale ve stavu, kdy jsou s to ublížit sobě i spolupacientům (někdy i personálu, ale ten je za to, sice bídně ale přece, placený). Řešení uvedených pacientů a uvedených stavů spočívalo léta v umístění pacienta do klecového lůžka (v němž je "stresován" zhruba srovnatelně jako kojenec v postýlce s postrannicemi, zejména pokud je mentálně na podobné úrovni), případně nasazení svěrací kazajky (v různých provedeních).
Už před mnoha léty existovaly "farmakologické svěrací kazajky", které se aplikovaly v jasně indikovaných případech (např. náhlé zhoršení u psychóz, sebevražedný pokus, raptus jinak normě se blížícího se pacienta apod.). Vždy se zdůrazňovalo, že se uvedené prostředky (a to platí i o jejich další generaci, mnohdy jen jinak nabarvenou a pojmenovanou) nehodí ke chronickému podávání, protože mají (jako prakticky vše, co nějak zasahuje do psychických funkcí, nálady apod.) návykový potenciál a při dlouhodobém systematickém podávání navíc nejsou zcela neškodné (játra, ledviny a další orgány to nakonec odskáčou).
Je na druhé straně jasné, že uvedeným způsobem striktně definované indikace a kontraindikace musely a musejí nutně vadit firmám, které tyto léky vyrábějí, protože po několika aplikacích v krátkodobých intervalech na ně pacient či spíše klient (protože základní onemocnění řešit neumíme - sociální ústavy se blíží více hospicům než klasickým nemocnicím) dostane návyk a pak už potřebuje stále častěji "doplňovat hladinku" a tu a tam přejít na účinnější preparát. Farmaceutická firma tak získá trvalou klientelu podobně jako drogový dealer, nabízející "na vyzkoušení" pár dávek heroinu zdarma. Proto je jejich investování do pár polovzdělaných "krasoduchů" vcelku pochopitelným marketingovým tahem.
Průšvih ovšem je, že uvedené léky jsou drahé, peníze na ně se musejí ušetřit jinde. Výsledkem jsou potom redukce personálu, poté např. nezvládající nakrmit všechny klienty, kteří se sami nenajedí, a potom v podobných ústavech nalézají naši studenti osoby s BMI 9,5 - což je na hranici smrti hladem.
sobota 8. ledna 2011
středa 5. ledna 2011
Několik chaotických poznámek o chaosu v medicíně (5/7)
Chaos vyvolaný požadavky pacienta
Je zcela správné, pokud pacient nějakým způsobem participuje na svém léčení, v rámci svých možností se zajímá o svou chorobu, možné léčebné postupy apod. Pokud by to nedělal, připomínal by cestujícího, který nasedl to taxíku a vše, včetně cíle cesty, "nechal na profesinálech". Na druhé straně jsou jisté meze, např. u toho taxíku nebude asi akceptovatelný průjezd zákazem vjezdu nebo jednosměrkou v protisměru. A cestující, který by se něčeho podobného dožadoval, nebo si to dokonce vynucoval, by se mohl oprávněně se zlou potázat.
Naprosto stejné je to i v případě oné zmíněné participace pacienta. Existují zcela jasné hranice (které jsou obecně vytyčeny pojmem "léčba lege artis"), které dost dobře nelze překročit, protože za nimi čeká nikoli policista s portmonkou na vybírání pokut, ale soudy a různé následné nepříjemné komise, které lékaři kromě "normálního" trestu mohou omezit nebo i zcela zakázat vykonávat jeho povolání.
Ještě v popularizující knize profesora Jerzy Sawicki "Tajemství paragrafů" je uvedeno zcela striktně, že pokud se pacient dožaduje lékařského postupu non lege artis a postup lege artis odmítá, je lékař oprávněn (ba dokonce povinen) sbalit fidlátka a dál se o něj nestarat. A je to dokumentováno více příklady rozhodnutí soudů, jak kontinentálních, tak i anglosaských.
Kniha vyšla na přelomu 60. a 70. let, a od té doby ovšem zabušila na dveře našeho zdravotnictví zlá sudička zvaná "politická korektnost". Lékař se nyní ocitá ve dvojím ohni, kdy na jedné straně pořád ještě nikdo nezrušil paragrafy, které ho obecně zavazují k léčbě lege artis a vyhrožují sankcemi za její nedodržení; na druhé straně je stále větší tlak na "citlivost" vůči nejrůznějším předsudkům pacientů. A současně působení různých aktivistických organizací, stavějících se za "právo" pacientů být ošetřen v rozporu s poznatky medicíny a případně i platnými právními normami. Nejde jen o "klasické" jehovisty s jejich transfúzemi krve (poněkud připomínající vodníky ze známého filmu). V současné době se jedná především o muslimy, kteří např. odmítají desinfekci (protože je tam alkohol), odmítají vyšetření pacientky lékařem, mohou odmítat i některé léky apod. V některých nemocnicích projevilo vedení "vstřícnost" vůči takovýmto požadavkům pacientů a stanovilo různé "etické kodexy" pro práci s nimi. Je ovšem nutno říct, že ředitelská vyhláška, "etický kodex" nebo cokoli jiného místního jakožto akt nižší právní síly, nijak nevyvyňuje lékaře z průšvihu, pokud v souladu s ní něco zanedbá. Uvedené normy přispívají pouze k dalšímu chaosu na tomto poli.
Navíc, pochopitelně, lékař nemůže znát rodinné poměry pacienta a tudíž i vědět, zda všichni okolo jsou náboženští fanatici, kteří raději oželí pacienta, hlavně když jejich předsudky zůstanou neposkvrněny kontaktem s realitou, nebo zda se tam naopak vyskytnou lidé fanatismem nezasažení, kteří se budou ohrazovat proti non lege artis postupu (modelový příklad: islámská konvertitka a její neméně fanatický manžel versus její normální rodiče).
Zde lze vyslovit jediný požadavek, aby totiž uvedená problematika byla jasně a jednoznačně definována zákonem (ono tam v reálu moc možností není, zákon by je tedy mohl vyjmenovat a vyřešit všechny) a zákonem bylo jasně stanoveno, zda a ve kterých situacích se lékař z důvodu "citlivosti" může od předepsaných postupů odchýlit. Za důležité také považuji, aby takováto norma byla formulována ryze obecně, bez jmenování nějaké konkrétní pověry. Jinak bychom rychle sklouzli k nerovnosti pacientů (a tedy i občanů) před zákonem, tedy ke stavu někdy před nástupem osvícenských idejí v 18. století.
Za sebe mohu uvést, že mám k uvedené problematice ambivalentní postoj, protože na jedné straně se mi příčí ubezdušit pacienta jen kvůli nějaké nesmyslné pověře, na straně druhé jsem si vědom skutečnosti, že ubezdušení takovéhoto pacienta pozitivně ovlivní genofond zbylé populace (protože náboženský fanatismus je alespoň zčásti geneticky podmíněný).
Podobným problémem jsou i "odpírači očkování".
Očkování "bojuje" se zásadním problémem naprosté většiny preventivních aktivit: Běžný uživatel nevidí alternativu jeho neprovedení. Zatímco v případě léčby je to jasné:
- kdyby nám nevyřízli nádor, tak bychom nejspíš zemřeli
- kdyby nám nedali zlomenou končetinu do sádry, tak by to bolelo přinejmenším tak, jak to bolelo, než jsme se na sádrovnu dostali
- kdyby nám nevyléčili infekci, tak by nás udolala
V případě očkování, protože za sebou vyspělé země mají obrovský kus práce s potlačováním infekcí všeho druhu, vymizely z paměti obyvatel drastické zážitky generace jejich prarodičů a praprarodičů, kdy epidemie dětské obrny mrzačily a zabíjely a po epidemii třeba černého kašle nebo záškrtu nestačili na hřbitovech kopat hroby. Své sehrává i sobecky pojatý fakt, že život uprostřed proočkované populace chrání (např. ne u záškrtu) i ty, kteří očkování nepodstoupili.
Je zcela správné, pokud pacient nějakým způsobem participuje na svém léčení, v rámci svých možností se zajímá o svou chorobu, možné léčebné postupy apod. Pokud by to nedělal, připomínal by cestujícího, který nasedl to taxíku a vše, včetně cíle cesty, "nechal na profesinálech". Na druhé straně jsou jisté meze, např. u toho taxíku nebude asi akceptovatelný průjezd zákazem vjezdu nebo jednosměrkou v protisměru. A cestující, který by se něčeho podobného dožadoval, nebo si to dokonce vynucoval, by se mohl oprávněně se zlou potázat.
Naprosto stejné je to i v případě oné zmíněné participace pacienta. Existují zcela jasné hranice (které jsou obecně vytyčeny pojmem "léčba lege artis"), které dost dobře nelze překročit, protože za nimi čeká nikoli policista s portmonkou na vybírání pokut, ale soudy a různé následné nepříjemné komise, které lékaři kromě "normálního" trestu mohou omezit nebo i zcela zakázat vykonávat jeho povolání.
Ještě v popularizující knize profesora Jerzy Sawicki "Tajemství paragrafů" je uvedeno zcela striktně, že pokud se pacient dožaduje lékařského postupu non lege artis a postup lege artis odmítá, je lékař oprávněn (ba dokonce povinen) sbalit fidlátka a dál se o něj nestarat. A je to dokumentováno více příklady rozhodnutí soudů, jak kontinentálních, tak i anglosaských.
Kniha vyšla na přelomu 60. a 70. let, a od té doby ovšem zabušila na dveře našeho zdravotnictví zlá sudička zvaná "politická korektnost". Lékař se nyní ocitá ve dvojím ohni, kdy na jedné straně pořád ještě nikdo nezrušil paragrafy, které ho obecně zavazují k léčbě lege artis a vyhrožují sankcemi za její nedodržení; na druhé straně je stále větší tlak na "citlivost" vůči nejrůznějším předsudkům pacientů. A současně působení různých aktivistických organizací, stavějících se za "právo" pacientů být ošetřen v rozporu s poznatky medicíny a případně i platnými právními normami. Nejde jen o "klasické" jehovisty s jejich transfúzemi krve (poněkud připomínající vodníky ze známého filmu). V současné době se jedná především o muslimy, kteří např. odmítají desinfekci (protože je tam alkohol), odmítají vyšetření pacientky lékařem, mohou odmítat i některé léky apod. V některých nemocnicích projevilo vedení "vstřícnost" vůči takovýmto požadavkům pacientů a stanovilo různé "etické kodexy" pro práci s nimi. Je ovšem nutno říct, že ředitelská vyhláška, "etický kodex" nebo cokoli jiného místního jakožto akt nižší právní síly, nijak nevyvyňuje lékaře z průšvihu, pokud v souladu s ní něco zanedbá. Uvedené normy přispívají pouze k dalšímu chaosu na tomto poli.
Navíc, pochopitelně, lékař nemůže znát rodinné poměry pacienta a tudíž i vědět, zda všichni okolo jsou náboženští fanatici, kteří raději oželí pacienta, hlavně když jejich předsudky zůstanou neposkvrněny kontaktem s realitou, nebo zda se tam naopak vyskytnou lidé fanatismem nezasažení, kteří se budou ohrazovat proti non lege artis postupu (modelový příklad: islámská konvertitka a její neméně fanatický manžel versus její normální rodiče).
Zde lze vyslovit jediný požadavek, aby totiž uvedená problematika byla jasně a jednoznačně definována zákonem (ono tam v reálu moc možností není, zákon by je tedy mohl vyjmenovat a vyřešit všechny) a zákonem bylo jasně stanoveno, zda a ve kterých situacích se lékař z důvodu "citlivosti" může od předepsaných postupů odchýlit. Za důležité také považuji, aby takováto norma byla formulována ryze obecně, bez jmenování nějaké konkrétní pověry. Jinak bychom rychle sklouzli k nerovnosti pacientů (a tedy i občanů) před zákonem, tedy ke stavu někdy před nástupem osvícenských idejí v 18. století.
Za sebe mohu uvést, že mám k uvedené problematice ambivalentní postoj, protože na jedné straně se mi příčí ubezdušit pacienta jen kvůli nějaké nesmyslné pověře, na straně druhé jsem si vědom skutečnosti, že ubezdušení takovéhoto pacienta pozitivně ovlivní genofond zbylé populace (protože náboženský fanatismus je alespoň zčásti geneticky podmíněný).
Podobným problémem jsou i "odpírači očkování".
Očkování "bojuje" se zásadním problémem naprosté většiny preventivních aktivit: Běžný uživatel nevidí alternativu jeho neprovedení. Zatímco v případě léčby je to jasné:
- kdyby nám nevyřízli nádor, tak bychom nejspíš zemřeli
- kdyby nám nedali zlomenou končetinu do sádry, tak by to bolelo přinejmenším tak, jak to bolelo, než jsme se na sádrovnu dostali
- kdyby nám nevyléčili infekci, tak by nás udolala
V případě očkování, protože za sebou vyspělé země mají obrovský kus práce s potlačováním infekcí všeho druhu, vymizely z paměti obyvatel drastické zážitky generace jejich prarodičů a praprarodičů, kdy epidemie dětské obrny mrzačily a zabíjely a po epidemii třeba černého kašle nebo záškrtu nestačili na hřbitovech kopat hroby. Své sehrává i sobecky pojatý fakt, že život uprostřed proočkované populace chrání (např. ne u záškrtu) i ty, kteří očkování nepodstoupili.
pondělí 3. ledna 2011
Několik chaotických poznámek o chaosu v medicíně (4/7)
Proč jsou léky u nás desetkrát dražší než v Indii
Jistěže bychom mohli skončit na tom, že cena je nejvyšší možná částka, kterou je ochoten zájemce za věc či službu poskytnout (a ono "ochoten" splývá velice často se "schopen").
Věc se má ale ještě jinak:
- Ve hře jsou generika, tedy léky, na něž vypršely patenty, takže je může vyrábět a dostávat na trch doslova každý.
K uvedenému ještě "perličku": Protože řada léků se nyní používá na řešení stavů, vůči nimž se původně nepoužívaly (např. Aspirin se používá na první pomoc při infarktu, zánětech žil a mnoha podobných stavech, kdy prodloužení doby srážení krve bylo původně bráno jako rizikový nežádoucí účinek; Kinedryl byl původně vyvinut jako antihistaminikum, tedy na léčbu alergií; známý je i "příběh Viagry" která byla původně testována jako lék ovlivňující koronární tepny a na její nyní hlavní účinek se přišlo pouze proto, že část testujících pacientů nechtěla zbytek léku vrátit s tím, že ho budou používat k lepšímu výkonu v loži - a nyní je naopak onen účinek na koronární tepny hlavním rizikovým faktorem, omezujícím její indikaci). Z tohoto důvodu existuje nyní v rozvojových zemích program, pátrající po "dalších účincích" léků s prošlými patenty, které by pokryly indikace, pro něž zatím volně přístupné léky nejsou.
V souvislosti s těmi "starými prověřenými" léky se uvažuje i o renesanci Conterganu, a to jednak na různé případy žaludečních nevolností u mužů a malých dětí, jednak u všech na nevolnost po ozařování a cytostaticích u nádorových pacientů. Contergan sice způsoboval postižení dětí, ale pouze brán v prvním trimestru gravidity - mezi muži a předpubertálními dětmi (případně ženami po přechodu) je gravidních jedinců poměrně málo a v případě léčby ozařováním a cytostatiky by eměla gravidita končit porodem (a vesměs tato léčba vyvolá sama o sobě potrat).
Nicméně existují značné tlaky, abychom generika nekupovali, případně aby konkrétní preparáty nebyly připuštěny na náš trh. Z uvedené situace nexistuje jiné východisko, než drasticky omezit pravomoci institucí jako je SUKL v případech, kdy v jiné zemi se daný lék úspěšně prodává. A jeho výzkumný potenciál zcela přesměrovat na léky zcela nové, které dosud nikde na trh dodávány nebyly.
V souvislosti se zmíněným Conterganem je nutno zmínit i fakt, že tento lék by i dnes prošel přes testy, které se na SUKL provádějí jako standard, a protože z etických důvodů se vesměs neprovádějí (pokud to nesouvisí s podstatou věci) experimenty na gravidních dobrovolnicích, tak bychom na jeho teratogenitu patrně opět přišli až na základě epidemie malformací mezi novorozenci.
- Za podstatný problém ovšem považuji normu zvanou REACH. Je to zkratka z anglického: Registration, Evaluation, Authorisation and Restriction of Chemicals. Tedy "Registrace, hodnocení, autorizace a omezení chemických látek".
Uvedená norma vytvořila obrovský, naprosto neprůhledný, moloch. Jeho v podstatě jedinou funkcí je, že odčerpává obrovské finanční prostředky z jakéhokoli průmyslu, který vyrábí chemikálie, nebo s nimi manipuluje. Vedle značných výdajů (poplatky v desítkách tisíc eur) představuje obrovskou administrativní zátěž (řešenou buď nákupem administrtativních pracovníků, nebo ztrátou času pracovníků výkonných nesmyslnou administrativou). Výsledkem je obrovské prodražení nejen samotné výroby čehokoli souvisejícího s chemií, ale i velmi výrazný práh, výrazně zvyšující fixní kapitál pro jakoukoli chemickou výrobu nebo i dovoz.
Ono "Evaluation" znamená, že se daná látka bude opakovaně testovat, pokaždé, když s ní nějaký výrobce bude chtít přijít na trh, nebo dokonce jen pokud ji bude používat jako vstup do další výroby. Teoreticky je sice možné, aby se dva nebo více výrobců spojili a zaplatili baterii testů společně, ale absolutně neexistuje motivace k něčemu takovému (proč by si pouštěli na trh konkurenci ?), případně by takováto spolupráce mohla být použita jako důkaz nějaké formy kartelové dohody mezi výrobci či dovozci, tedy jednání, které je v zemích EU trestné.
V dalších stupních REACH nás čeká její rozšíření na další látky, včetně bagatelních chemikálií, jako je chlorid sodný nebo sacharóza. A bude se rozšiřovat i spektrum firem a nakonec i fyzických osob, spadajících pod REACH, až teoreticky v každé domácnosti bude muset být pro každou látku typu cukr, sůl, ocet, jedlá soda, prostředek na mytí nádobí atd. viset drahý certifikát, popisující vlastnosti látky, její zařazení do příslušné kategorie, první pomoc při požití atd. - prostě krásný vývar pro přidružené firmy, podobně jako povinný "návod na první pomoc" u automobilových lékárniček, a stejně naprosto bezcenný pro toho, kdo to platí.
- Do ceny léků se jistě promítá i skutečnost, že na nich může být člověk opravdu bezalternativně závislý, což napomáhá tomu, že jejich výrobci a dovozci mohou opravdu jednat podle hesla "Peníze, nebo život!".
Aby tomu tak opravdu bylo, připravila pro nás EU další "lahůdku", a to certifikáty na léčivé byliny. Jinými slovy, od konce března příštího roku (a opravdu to není aprýlový žert, byť je to velice povedené) budou muset všichni prodejci léčivých bylin a bylinných směsí své přípravky prohnat podobným kolem testů a administrativy, jako chemická léčiva, tedy se sumárními výdaji něco mezi padesáti až sto tisíci korunami za každou položku. Je tudíž velice pravděpodobné, že léčivé byliny prakticky vymizí z trhu. Samozásobitelství nám v této fázi ještě nezakážou, už proto, že se svým počtem chalup a zahrádek na tisíc obyvatel jsme v EU (a to i v rámci postsoc. zemí) naprostou výjimkou, takže zatím nás patrně zohledňovat nebudou. Dál se uvidí.
Jistěže bychom mohli skončit na tom, že cena je nejvyšší možná částka, kterou je ochoten zájemce za věc či službu poskytnout (a ono "ochoten" splývá velice často se "schopen").
Věc se má ale ještě jinak:
- Ve hře jsou generika, tedy léky, na něž vypršely patenty, takže je může vyrábět a dostávat na trch doslova každý.
K uvedenému ještě "perličku": Protože řada léků se nyní používá na řešení stavů, vůči nimž se původně nepoužívaly (např. Aspirin se používá na první pomoc při infarktu, zánětech žil a mnoha podobných stavech, kdy prodloužení doby srážení krve bylo původně bráno jako rizikový nežádoucí účinek; Kinedryl byl původně vyvinut jako antihistaminikum, tedy na léčbu alergií; známý je i "příběh Viagry" která byla původně testována jako lék ovlivňující koronární tepny a na její nyní hlavní účinek se přišlo pouze proto, že část testujících pacientů nechtěla zbytek léku vrátit s tím, že ho budou používat k lepšímu výkonu v loži - a nyní je naopak onen účinek na koronární tepny hlavním rizikovým faktorem, omezujícím její indikaci). Z tohoto důvodu existuje nyní v rozvojových zemích program, pátrající po "dalších účincích" léků s prošlými patenty, které by pokryly indikace, pro něž zatím volně přístupné léky nejsou.
V souvislosti s těmi "starými prověřenými" léky se uvažuje i o renesanci Conterganu, a to jednak na různé případy žaludečních nevolností u mužů a malých dětí, jednak u všech na nevolnost po ozařování a cytostaticích u nádorových pacientů. Contergan sice způsoboval postižení dětí, ale pouze brán v prvním trimestru gravidity - mezi muži a předpubertálními dětmi (případně ženami po přechodu) je gravidních jedinců poměrně málo a v případě léčby ozařováním a cytostatiky by eměla gravidita končit porodem (a vesměs tato léčba vyvolá sama o sobě potrat).
Nicméně existují značné tlaky, abychom generika nekupovali, případně aby konkrétní preparáty nebyly připuštěny na náš trh. Z uvedené situace nexistuje jiné východisko, než drasticky omezit pravomoci institucí jako je SUKL v případech, kdy v jiné zemi se daný lék úspěšně prodává. A jeho výzkumný potenciál zcela přesměrovat na léky zcela nové, které dosud nikde na trh dodávány nebyly.
V souvislosti se zmíněným Conterganem je nutno zmínit i fakt, že tento lék by i dnes prošel přes testy, které se na SUKL provádějí jako standard, a protože z etických důvodů se vesměs neprovádějí (pokud to nesouvisí s podstatou věci) experimenty na gravidních dobrovolnicích, tak bychom na jeho teratogenitu patrně opět přišli až na základě epidemie malformací mezi novorozenci.
- Za podstatný problém ovšem považuji normu zvanou REACH. Je to zkratka z anglického: Registration, Evaluation, Authorisation and Restriction of Chemicals. Tedy "Registrace, hodnocení, autorizace a omezení chemických látek".
Uvedená norma vytvořila obrovský, naprosto neprůhledný, moloch. Jeho v podstatě jedinou funkcí je, že odčerpává obrovské finanční prostředky z jakéhokoli průmyslu, který vyrábí chemikálie, nebo s nimi manipuluje. Vedle značných výdajů (poplatky v desítkách tisíc eur) představuje obrovskou administrativní zátěž (řešenou buď nákupem administrtativních pracovníků, nebo ztrátou času pracovníků výkonných nesmyslnou administrativou). Výsledkem je obrovské prodražení nejen samotné výroby čehokoli souvisejícího s chemií, ale i velmi výrazný práh, výrazně zvyšující fixní kapitál pro jakoukoli chemickou výrobu nebo i dovoz.
Ono "Evaluation" znamená, že se daná látka bude opakovaně testovat, pokaždé, když s ní nějaký výrobce bude chtít přijít na trh, nebo dokonce jen pokud ji bude používat jako vstup do další výroby. Teoreticky je sice možné, aby se dva nebo více výrobců spojili a zaplatili baterii testů společně, ale absolutně neexistuje motivace k něčemu takovému (proč by si pouštěli na trh konkurenci ?), případně by takováto spolupráce mohla být použita jako důkaz nějaké formy kartelové dohody mezi výrobci či dovozci, tedy jednání, které je v zemích EU trestné.
V dalších stupních REACH nás čeká její rozšíření na další látky, včetně bagatelních chemikálií, jako je chlorid sodný nebo sacharóza. A bude se rozšiřovat i spektrum firem a nakonec i fyzických osob, spadajících pod REACH, až teoreticky v každé domácnosti bude muset být pro každou látku typu cukr, sůl, ocet, jedlá soda, prostředek na mytí nádobí atd. viset drahý certifikát, popisující vlastnosti látky, její zařazení do příslušné kategorie, první pomoc při požití atd. - prostě krásný vývar pro přidružené firmy, podobně jako povinný "návod na první pomoc" u automobilových lékárniček, a stejně naprosto bezcenný pro toho, kdo to platí.
- Do ceny léků se jistě promítá i skutečnost, že na nich může být člověk opravdu bezalternativně závislý, což napomáhá tomu, že jejich výrobci a dovozci mohou opravdu jednat podle hesla "Peníze, nebo život!".
Aby tomu tak opravdu bylo, připravila pro nás EU další "lahůdku", a to certifikáty na léčivé byliny. Jinými slovy, od konce března příštího roku (a opravdu to není aprýlový žert, byť je to velice povedené) budou muset všichni prodejci léčivých bylin a bylinných směsí své přípravky prohnat podobným kolem testů a administrativy, jako chemická léčiva, tedy se sumárními výdaji něco mezi padesáti až sto tisíci korunami za každou položku. Je tudíž velice pravděpodobné, že léčivé byliny prakticky vymizí z trhu. Samozásobitelství nám v této fázi ještě nezakážou, už proto, že se svým počtem chalup a zahrádek na tisíc obyvatel jsme v EU (a to i v rámci postsoc. zemí) naprostou výjimkou, takže zatím nás patrně zohledňovat nebudou. Dál se uvidí.
neděle 2. ledna 2011
Několik chaotických poznámek o chaosu v medicíně (3/7)
Pauperizace medicínského stavu a chaos
Výše uvedené "zespolečenšťování" medicíny či léčebných služeb vedlo (a zcela logicky vést muselo) k pauperizaci léčitelského stavu jako takového, kdy byly slevňováním těchto služeb intervencemi státu tlačeny dolů náklady na práci (a tedy i odměnu) osob provádějících léčebné výkony a náklady spojené na jejich regeneraci a sebevzdělávání (opět součást odměny, nebo "čistého výnosu"). Lékaři a sestry jsou tlačeni do přesčasů a nadúvazků (které "opticky" zvyšují jejich platy) a nemají čas ani peníze na sebevzdělávání.
Výsledkem je, že se jejich vzdělávání dostalo do rukou farmaceutických firem, a to dvojím mechanismem:
1. sponzoringem vzdělávacích akcí (nutným proto, že lékaři ani jejich organizace nemají na jejich řádné zaplacení)
2. ovládnutím odborných časopisů prostřednictvím placené inzerce, protože časopisy jsou za výrobní cenu odborné veřejnosti neprodejné (vzhledem k její bídné kupní síle), tak ji snižují pomocí reklam a staly se na stálých zadavatelích reklamy ekonomicky závislými
V době finalizace tohoto textu byl aktuální proces s lékařkou, pobírající od konkrétní firmy "od kusu" peníze za pacienty, kteýcm předepisovala ke dlouhodobému užívání konkrétní lék.
K tomu několik poznámek v bodech:
- Vůl je doktorka, která se nechala do takovéto smlouvy dotlačit, protože tyto věci se dají dělat daleko nenápadněji a tudíž i nepostižitelněji
- Vůl je ten, kdo si myslí, že se podobnými procesy něco vyřeší, viz můj předchozí text
- Vůl je i ten, kdo si myslí (nebo, ještě hůř, prohlašuje), že tím pacienti byli nějak poškozeni: Pro řadu chronických stavů (chorob) existují na trhu různé léky (ve smyslu od různých firem, různě pojmenované), jejichž složení je téměř nebo zcela identické a v nějakých devadesát procent případů jsou zcela zaměnitelné. Pokud je respektováno těch cca deset procent, kde to jedno není, a nedělají se zhůvěřilosti typu "projímadlo na zlomenou nohu", tak pacient tímto postupem nijak poškozen není.
- Nanejvýš může být poškozeno ono "společenské zdravotnictví", tím mechanismem, že jeden preparát je dotován z jeho peněz a druhý ne, a to je spíše záležitost vyčištění Augiášova chlíva na ministerstvu zdravotnictví, aby identická látka byla dotována identickou částkou bez ohledu na to, který výrobce ji dodává na trh (což slibovalo - leč nedodrželo, mnoho vlád).
Výše uvedené "zespolečenšťování" medicíny či léčebných služeb vedlo (a zcela logicky vést muselo) k pauperizaci léčitelského stavu jako takového, kdy byly slevňováním těchto služeb intervencemi státu tlačeny dolů náklady na práci (a tedy i odměnu) osob provádějících léčebné výkony a náklady spojené na jejich regeneraci a sebevzdělávání (opět součást odměny, nebo "čistého výnosu"). Lékaři a sestry jsou tlačeni do přesčasů a nadúvazků (které "opticky" zvyšují jejich platy) a nemají čas ani peníze na sebevzdělávání.
Výsledkem je, že se jejich vzdělávání dostalo do rukou farmaceutických firem, a to dvojím mechanismem:
1. sponzoringem vzdělávacích akcí (nutným proto, že lékaři ani jejich organizace nemají na jejich řádné zaplacení)
2. ovládnutím odborných časopisů prostřednictvím placené inzerce, protože časopisy jsou za výrobní cenu odborné veřejnosti neprodejné (vzhledem k její bídné kupní síle), tak ji snižují pomocí reklam a staly se na stálých zadavatelích reklamy ekonomicky závislými
V době finalizace tohoto textu byl aktuální proces s lékařkou, pobírající od konkrétní firmy "od kusu" peníze za pacienty, kteýcm předepisovala ke dlouhodobému užívání konkrétní lék.
K tomu několik poznámek v bodech:
- Vůl je doktorka, která se nechala do takovéto smlouvy dotlačit, protože tyto věci se dají dělat daleko nenápadněji a tudíž i nepostižitelněji
- Vůl je ten, kdo si myslí, že se podobnými procesy něco vyřeší, viz můj předchozí text
- Vůl je i ten, kdo si myslí (nebo, ještě hůř, prohlašuje), že tím pacienti byli nějak poškozeni: Pro řadu chronických stavů (chorob) existují na trhu různé léky (ve smyslu od různých firem, různě pojmenované), jejichž složení je téměř nebo zcela identické a v nějakých devadesát procent případů jsou zcela zaměnitelné. Pokud je respektováno těch cca deset procent, kde to jedno není, a nedělají se zhůvěřilosti typu "projímadlo na zlomenou nohu", tak pacient tímto postupem nijak poškozen není.
- Nanejvýš může být poškozeno ono "společenské zdravotnictví", tím mechanismem, že jeden preparát je dotován z jeho peněz a druhý ne, a to je spíše záležitost vyčištění Augiášova chlíva na ministerstvu zdravotnictví, aby identická látka byla dotována identickou částkou bez ohledu na to, který výrobce ji dodává na trh (což slibovalo - leč nedodrželo, mnoho vlád).
sobota 1. ledna 2011
Několik chaotických poznámek o chaosu v medicíně (2/7)
Sociální vlivy
Pokud zůstaneme u těch zmíněných vitamínů. tak např. mezinárodně doporučené dávky neplynou z reálných potřeb lidského organismu (případně s přihlédnutím na rasu a podnebí), ale jsou velice často ovlivněny tím, co určitá lobby rozvojových zemí je s to zajistit pro své občany. Aby na ně nemohlo být poukazováno, jako na "ty, co nejsou s to zajistit ...". Takže např. mezinárodní doporučená dávka vitamínu C je na cca trojnásobku dávky antiscorbutové (zabraňující vzniku kurdějí, které už jsou příznakem velmi těžkého nedostatku), zatímco reálná fyziologická potřeba lidského organismu je přibližně o řád vyšší (a to raději pomíjím Paulinga s jeho megadávkami).
Naopak vysoce pozitivní roli sehrály sociální faktory v souvislosti s některými preventivními programy, včetně patrně nejúspěšnějšího, Severokarelského projektu.
Naproti tomu hrají mnohdy silně negativní roli v různých pseudopreventivních aktivitách. Jedná se např. o známé tažení proti kuřákům, jehož některé výstupy jsou z hlediska preventivně medicínského holý nesmysl: Např. možná projekce prosazovaného zákona proti kouření v restauracích představuje za spodmínky pokud by všichni nekuřáci seděli povinně hodinu denně v zakouřené hospodě cca 20 - 30 nebožtíků navíc za rok, zákaz kouření na zastávkách má uvažovaný maximálně možný dopad mezi setinou a tisícinou tohoto počtu. Stejně negativní roli hraje využití či spíše zneužití prevence ve známé "war on drugs".
Dalším zdrojem "sociálně determinovaného chaosu" jsou vztahy mezi léčiteli, pacienty a zbytkem společnosti (respektive sociálními institucemi), případně mezi prevencí a léčbou. Můžeme si snadno na těchto vztazích ukázat platnost přísloví, že "Cesta do pekla je dlážděna dobrými předsevzetími".
Jakmile se ve společnosti objevily zbožně peněžní vztahy, stalo se léčení službou, která byla placena protislužbou, zbožím nebo penězi. Pochopitelně, spolu s tím se objevil fenomén těch členů společnosti, kteří nebyli schopni či ochotni za tuto službu zaplatit.
Je třeba si uvědomit, z čeho se skládá cena této léčby:
- Náklady na použitý materiál (po patřičné specializaci se o ni léčitel dělí s výrobcem speciálních zdravotnických materiálů)
- Náklady na samotný výkon (= práci léčitele)
- Náklady na pokrytí období, kdy léčitel nemá práci (= čím víc je nemocných, tím větší je ochota léčitele jít s cenou dolů)
- Náklady na průběžné sebevzdělávání, tj. udržování a zvyšování si kvalifikace léčitele
Zejména poslední položka je relativně vysoká oproti např. řemeslníkům, blíží se spíše této položce u špičkových sportovců.
"Oficiální léčitelé" se snažili získat statut monopolu, což se jim v řadě zemí podařilo a potenciální "konkurenti", tj neoficiální léčitelé všech možných směrů, byli a jsou v řadě zemí postaveni mimo zákon, byť zdaleka ne všude jsou potíráni natolik důsledně, jak by zákon ve svém doslovném znění mohl vyžadovat.
Důsledkem onoho stavu sice bylo na jedné straně očekávané zbohatnutí majitelů státem garantovatelného monopolu, na straně druhé se však rozšířilo přesvědčení, podle něhož mají občané nárok na lékařskou péči (protože ta se pro ně stala ničím a nikým jiným nesaturovatelnou nutností), což nutně vede k tendencím monopolistům provozování této péče ze zákona nařídit. Případně, v "soft" variantě tuto péči hradit z "celospolečenských" prostředků. A v současné době vidíme roztomilý chaos vznikající tím, že staré země EU a na nich závislé orgány jsou ještě ve fázi "zespolečenšťování" medicínské péče, zatímco v zemích postsocialistických, které mají tuto fázi již zažitou, včetně naprosto negativních zkušeností s ní, jsou tendence uvedený monopol rozvolňovat po vzoru např. USA, které se do fáze socializace medicíny zatím nepropracovaly a s okleštěním zdravotnických reforem B. Obamy je pravděpodobné, že ji alespoň na čas oddálily (po vítězství republikánů v posledních volbách je předpokládáno alespoň částečné zrušení toho, co se Obamovi prosadit podařilo).
V souvislosti se zespolečenšťováním léčení si dovolím jednu jedovatost:
Obec právnická se stala velmi podobně nepostradatelnou jako lékaři, včetně tvrdého a nekompromisního boje vůči všem "laikům", tedy osobám bez formálního právnického vzdělání, které by chtěly poskytovat podobné služby. Paradoxem je, že arbitrem, tedy osobou, zastávající v arbitráži stejné postavení jako soudce v soudním sporu, může být i osoba bez jakéhokoli právnického (a v podstatě i jakéhokoli jiného) vzdělání. Při řadě právních úkonů je naopak účast právníka dána zákonem (podobně jako u řady úkonů medicínských).
Dle mého soudu si právníci tímto postupem sami kopou hrob, protože s jejich monopolizací porostou tlaky na to, aby své služby poskytovali bezplatně (čímž nemyslím úkony EX OFFO) nebo za nesmyslně nízkou odměnu (nepokrývající především poslední výše uvedený bod).
Roztomilé je, že v "zespolečenšťování" medicíny a léčitelů (včetně zmíněné Obamovy reformy v USA) se velice často a a hojně angažovali právníci, takže pokud je nyní semelou stejné sociální mechanismy jako lékaře, budiž jim to přáno.
Pokud zůstaneme u těch zmíněných vitamínů. tak např. mezinárodně doporučené dávky neplynou z reálných potřeb lidského organismu (případně s přihlédnutím na rasu a podnebí), ale jsou velice často ovlivněny tím, co určitá lobby rozvojových zemí je s to zajistit pro své občany. Aby na ně nemohlo být poukazováno, jako na "ty, co nejsou s to zajistit ...". Takže např. mezinárodní doporučená dávka vitamínu C je na cca trojnásobku dávky antiscorbutové (zabraňující vzniku kurdějí, které už jsou příznakem velmi těžkého nedostatku), zatímco reálná fyziologická potřeba lidského organismu je přibližně o řád vyšší (a to raději pomíjím Paulinga s jeho megadávkami).
Naopak vysoce pozitivní roli sehrály sociální faktory v souvislosti s některými preventivními programy, včetně patrně nejúspěšnějšího, Severokarelského projektu.
Naproti tomu hrají mnohdy silně negativní roli v různých pseudopreventivních aktivitách. Jedná se např. o známé tažení proti kuřákům, jehož některé výstupy jsou z hlediska preventivně medicínského holý nesmysl: Např. možná projekce prosazovaného zákona proti kouření v restauracích představuje za spodmínky pokud by všichni nekuřáci seděli povinně hodinu denně v zakouřené hospodě cca 20 - 30 nebožtíků navíc za rok, zákaz kouření na zastávkách má uvažovaný maximálně možný dopad mezi setinou a tisícinou tohoto počtu. Stejně negativní roli hraje využití či spíše zneužití prevence ve známé "war on drugs".
Dalším zdrojem "sociálně determinovaného chaosu" jsou vztahy mezi léčiteli, pacienty a zbytkem společnosti (respektive sociálními institucemi), případně mezi prevencí a léčbou. Můžeme si snadno na těchto vztazích ukázat platnost přísloví, že "Cesta do pekla je dlážděna dobrými předsevzetími".
Jakmile se ve společnosti objevily zbožně peněžní vztahy, stalo se léčení službou, která byla placena protislužbou, zbožím nebo penězi. Pochopitelně, spolu s tím se objevil fenomén těch členů společnosti, kteří nebyli schopni či ochotni za tuto službu zaplatit.
Je třeba si uvědomit, z čeho se skládá cena této léčby:
- Náklady na použitý materiál (po patřičné specializaci se o ni léčitel dělí s výrobcem speciálních zdravotnických materiálů)
- Náklady na samotný výkon (= práci léčitele)
- Náklady na pokrytí období, kdy léčitel nemá práci (= čím víc je nemocných, tím větší je ochota léčitele jít s cenou dolů)
- Náklady na průběžné sebevzdělávání, tj. udržování a zvyšování si kvalifikace léčitele
Zejména poslední položka je relativně vysoká oproti např. řemeslníkům, blíží se spíše této položce u špičkových sportovců.
"Oficiální léčitelé" se snažili získat statut monopolu, což se jim v řadě zemí podařilo a potenciální "konkurenti", tj neoficiální léčitelé všech možných směrů, byli a jsou v řadě zemí postaveni mimo zákon, byť zdaleka ne všude jsou potíráni natolik důsledně, jak by zákon ve svém doslovném znění mohl vyžadovat.
Důsledkem onoho stavu sice bylo na jedné straně očekávané zbohatnutí majitelů státem garantovatelného monopolu, na straně druhé se však rozšířilo přesvědčení, podle něhož mají občané nárok na lékařskou péči (protože ta se pro ně stala ničím a nikým jiným nesaturovatelnou nutností), což nutně vede k tendencím monopolistům provozování této péče ze zákona nařídit. Případně, v "soft" variantě tuto péči hradit z "celospolečenských" prostředků. A v současné době vidíme roztomilý chaos vznikající tím, že staré země EU a na nich závislé orgány jsou ještě ve fázi "zespolečenšťování" medicínské péče, zatímco v zemích postsocialistických, které mají tuto fázi již zažitou, včetně naprosto negativních zkušeností s ní, jsou tendence uvedený monopol rozvolňovat po vzoru např. USA, které se do fáze socializace medicíny zatím nepropracovaly a s okleštěním zdravotnických reforem B. Obamy je pravděpodobné, že ji alespoň na čas oddálily (po vítězství republikánů v posledních volbách je předpokládáno alespoň částečné zrušení toho, co se Obamovi prosadit podařilo).
V souvislosti se zespolečenšťováním léčení si dovolím jednu jedovatost:
Obec právnická se stala velmi podobně nepostradatelnou jako lékaři, včetně tvrdého a nekompromisního boje vůči všem "laikům", tedy osobám bez formálního právnického vzdělání, které by chtěly poskytovat podobné služby. Paradoxem je, že arbitrem, tedy osobou, zastávající v arbitráži stejné postavení jako soudce v soudním sporu, může být i osoba bez jakéhokoli právnického (a v podstatě i jakéhokoli jiného) vzdělání. Při řadě právních úkonů je naopak účast právníka dána zákonem (podobně jako u řady úkonů medicínských).
Dle mého soudu si právníci tímto postupem sami kopou hrob, protože s jejich monopolizací porostou tlaky na to, aby své služby poskytovali bezplatně (čímž nemyslím úkony EX OFFO) nebo za nesmyslně nízkou odměnu (nepokrývající především poslední výše uvedený bod).
Roztomilé je, že v "zespolečenšťování" medicíny a léčitelů (včetně zmíněné Obamovy reformy v USA) se velice často a a hojně angažovali právníci, takže pokud je nyní semelou stejné sociální mechanismy jako lékaře, budiž jim to přáno.
pátek 31. prosince 2010
Několik chaotických poznámek o chaosu v medicíně (1/7)
Předneseno na Fenixconu v prosinci 2010
Dějiny medicíny jsou dějinami překonávání chaosu, zpravidla za cenu nastolení chaosu nového. Tento chaos se projevuje prolínáním a výměnami léčebných a diagnostických postupů a silnou poplatností medicíny sociálním vztahům. Prognózu přitom můžeme stanovit takovou, že chaos a pnutí budou pokračovat a v některých případech může dojít i k rozštěpení medicíny na znepřátelené a vzájemně se potírající obory (jak k tomu byl náběh už několikrát v minulosti).
Úvod
Můžeme si rovnou říci, že medicína je a vždy byla do určité míry chaotická, protože velice obtížně hledala logické souvislosti příčin a následků, umožňujících zavést do existujících poznatků nějaký systém. Z tohoto důvodu jsou dějiny medicíny dějinami překonávání chaosu v poznatcích a koncepcích (ovšem s tím, že je zpravidla starý chaos nahrazován novým).
Uvedený jev má vcelku jasné a známé příčiny: Dílčích znalostí je jednoduše příliš mnoho, navíc jsou strukturovány do mnoha úrovní a neporozumění jedné z nich se přenáší do úrovní dalších. Vcelku známý případ jsou vitamíny. Rozumíme tomu, co dělají na molekulární a buněčné úrovni, ale z uvedených jevů nelze vydedukovat všechny známé a popsané příznaky hypovitaminóz a avitaminóz na úrovni celého organismu.
Chaos do celé problematiky vnášejí i různé sociální vztahy.
Zmatky a chaos rozkvétají do květenství přímo tropické nádhery při jakémkoli zavádění nových léčebných postupů a metod. Prakticky nikdy v dějinách medicíny nedocházelo k přirozenému pozitivnímu pokroku a řada postupů a metod, bez nichž si moderní medicínu nedokážeme vůbec představit, byla medicíně více-méně vnucena zvenčí.
Léčebné postupy
Už jsem se zmiňoval, že řada léčebných postupů byla medicíně, tedy oficiálním léčitelům různými mechanismy vnucena zvenčí, často proti velice silné opozici, v některých případech trvající až do vymření oponující generace lékařů.
Už známá Hippokratova přísaha obsahuje mj. slib adepta lékařského povolání, že nebude provádět "řez na močový měchýř", který v té době prováděli ranhojiči. Uvedená koncepce vedla ke dvojkolejnosti medicíny, která byla fakticky překonána až někdy na přelomu 19. a 20. století. Ještě dr. Mortimer, rodinný lékař šlechtického rodu Baskervillů nebyl plnohodnotný doktor, ale "jenom" chirurg.
Ještě na přelomu 18. a 19. století bylo nepřípustné, aby lékař vedl porod.
A pokud se děl nějaký pokrok v léčitelství, tak se paradoxně odehrával spíše v oblasti ranhojičů (z nichž se posléze konstituovali chirurgové), než v medicíně jako takové; přinejmenším do vystoupení Paracelsa se opakovaly starověké "zažité" postupy, které byly inovovány nanejvýš v souvislosti s nedostupností starověké MATERIA MEDICA.
Ranhojiči běžně používali antisepse již v dobách, kdy se o něčem podobném klasické medicíně ani nesnilo. Běžné bylo namáčení pahýlu amputované končetiny do vroucího oleje nebo dehtu, které kromě zablokování infekce též mechanicky krylo ránu a uzavřelo krvácející cévy. Je otázka, nakolik se na podobných postupech podílely jiné profesní znalosti, protože ranhojičem se mohl stát v řadě evropských států i kat po úspěšném provedení určitého počtu poprav. Je docela možné, že některý z nich si všiml, že u penězokazů, kteří byli zpravidla pomalu spouštěni do kotle s vroucím olejem, nedochází ke krvácení (a když, tak bagatelnímu, nenarušujícímu průběh popravy předčasným úmrtím odsouzeného), a to ani když odpadává maso od kostí a i celé kusy končetin v kotnících, kolenou, zápěstích a loktech - a uvedenou zkušenost promítl do své vedlejší profese.
Když se antisepsi pokoušel zavádět Semmelweis, tak neuspěl a byl reakcí dalších lékařů dohnán k šílenství; uvedený příběh je velice dobře známý.
Antisepsi pak úspěšně zavedl o něco později Lister, který využil svých zkušeností z prosazení se módním chirurgem, a i z antiseptické operace udělal show, po účasti na níž běžný lid toužil asi stejně, jako vysoké procento dnešní populace po možnosti proběhnout se po jevišti spolu se svou oblíbenou hvězdou ze showbyznisu.
Uvedené příběhy jsou velice dobře známé a mnohokrát beletristicky nebo dramaticky zpracované.
Stejně tak jsou známy problémy L. Pasteura, který první prokázal možnost způsobování některých nemocí mikroorganismy. Do konce jeho života, když už se úspěšně očkovalo a zaváděly se do praxe mnohé další postupy, vycházející z mikrobiologických poznatků, proti němu existovala silná opozice z řad lékařů.
Medicína ovšem musela objevit i skutečnost, že nadměrné používání desinfekce a dalších antimikrobiálních prostředků představuje přinejmenším podobné ohrožení, jako působení mikrobů nežádoucích:
- Už Flemming, pozdější objevitel penicilinu, prokázal v době první světové války, že rány vymyté desinfekčním roztokem, se mohou hojit hůř, než rány takto neošetřené. Důvodem je usmrcení tkání příliš razantním desinfekčním prostředkem a vytvoření živné půdy pro mikroby právě z této mrtvé tkáně.
- Po objevu širokospektrých antibiotik se objevil termín "superinfekce", tedy velmi dramaticky probíhající infekce ne zcela běžným mikrobem, kterému antibiotika uvolnila cestu potlačením běžné tělesné mikroflóry.
- Stále širší podporu získává teorie, že příčinou dramatického nárůstu alergií u současných populací ve vyspělých zemích je prakticky stoprocentní likvidace parazitů, proti nimž za normální okolností bojují eosinofilní leukocyty a protilátky typu IgE, které se spolu s dalšími složkami imunity podílejí na patologii alergií. (Parazité patří do "širšího okolí" mikrobů a mikrobiologie.)
Dějiny medicíny jsou dějinami překonávání chaosu, zpravidla za cenu nastolení chaosu nového. Tento chaos se projevuje prolínáním a výměnami léčebných a diagnostických postupů a silnou poplatností medicíny sociálním vztahům. Prognózu přitom můžeme stanovit takovou, že chaos a pnutí budou pokračovat a v některých případech může dojít i k rozštěpení medicíny na znepřátelené a vzájemně se potírající obory (jak k tomu byl náběh už několikrát v minulosti).
Úvod
Můžeme si rovnou říci, že medicína je a vždy byla do určité míry chaotická, protože velice obtížně hledala logické souvislosti příčin a následků, umožňujících zavést do existujících poznatků nějaký systém. Z tohoto důvodu jsou dějiny medicíny dějinami překonávání chaosu v poznatcích a koncepcích (ovšem s tím, že je zpravidla starý chaos nahrazován novým).
Uvedený jev má vcelku jasné a známé příčiny: Dílčích znalostí je jednoduše příliš mnoho, navíc jsou strukturovány do mnoha úrovní a neporozumění jedné z nich se přenáší do úrovní dalších. Vcelku známý případ jsou vitamíny. Rozumíme tomu, co dělají na molekulární a buněčné úrovni, ale z uvedených jevů nelze vydedukovat všechny známé a popsané příznaky hypovitaminóz a avitaminóz na úrovni celého organismu.
Chaos do celé problematiky vnášejí i různé sociální vztahy.
Zmatky a chaos rozkvétají do květenství přímo tropické nádhery při jakémkoli zavádění nových léčebných postupů a metod. Prakticky nikdy v dějinách medicíny nedocházelo k přirozenému pozitivnímu pokroku a řada postupů a metod, bez nichž si moderní medicínu nedokážeme vůbec představit, byla medicíně více-méně vnucena zvenčí.
Léčebné postupy
Už jsem se zmiňoval, že řada léčebných postupů byla medicíně, tedy oficiálním léčitelům různými mechanismy vnucena zvenčí, často proti velice silné opozici, v některých případech trvající až do vymření oponující generace lékařů.
Už známá Hippokratova přísaha obsahuje mj. slib adepta lékařského povolání, že nebude provádět "řez na močový měchýř", který v té době prováděli ranhojiči. Uvedená koncepce vedla ke dvojkolejnosti medicíny, která byla fakticky překonána až někdy na přelomu 19. a 20. století. Ještě dr. Mortimer, rodinný lékař šlechtického rodu Baskervillů nebyl plnohodnotný doktor, ale "jenom" chirurg.
Ještě na přelomu 18. a 19. století bylo nepřípustné, aby lékař vedl porod.
A pokud se děl nějaký pokrok v léčitelství, tak se paradoxně odehrával spíše v oblasti ranhojičů (z nichž se posléze konstituovali chirurgové), než v medicíně jako takové; přinejmenším do vystoupení Paracelsa se opakovaly starověké "zažité" postupy, které byly inovovány nanejvýš v souvislosti s nedostupností starověké MATERIA MEDICA.
Ranhojiči běžně používali antisepse již v dobách, kdy se o něčem podobném klasické medicíně ani nesnilo. Běžné bylo namáčení pahýlu amputované končetiny do vroucího oleje nebo dehtu, které kromě zablokování infekce též mechanicky krylo ránu a uzavřelo krvácející cévy. Je otázka, nakolik se na podobných postupech podílely jiné profesní znalosti, protože ranhojičem se mohl stát v řadě evropských států i kat po úspěšném provedení určitého počtu poprav. Je docela možné, že některý z nich si všiml, že u penězokazů, kteří byli zpravidla pomalu spouštěni do kotle s vroucím olejem, nedochází ke krvácení (a když, tak bagatelnímu, nenarušujícímu průběh popravy předčasným úmrtím odsouzeného), a to ani když odpadává maso od kostí a i celé kusy končetin v kotnících, kolenou, zápěstích a loktech - a uvedenou zkušenost promítl do své vedlejší profese.
Když se antisepsi pokoušel zavádět Semmelweis, tak neuspěl a byl reakcí dalších lékařů dohnán k šílenství; uvedený příběh je velice dobře známý.
Antisepsi pak úspěšně zavedl o něco později Lister, který využil svých zkušeností z prosazení se módním chirurgem, a i z antiseptické operace udělal show, po účasti na níž běžný lid toužil asi stejně, jako vysoké procento dnešní populace po možnosti proběhnout se po jevišti spolu se svou oblíbenou hvězdou ze showbyznisu.
Uvedené příběhy jsou velice dobře známé a mnohokrát beletristicky nebo dramaticky zpracované.
Stejně tak jsou známy problémy L. Pasteura, který první prokázal možnost způsobování některých nemocí mikroorganismy. Do konce jeho života, když už se úspěšně očkovalo a zaváděly se do praxe mnohé další postupy, vycházející z mikrobiologických poznatků, proti němu existovala silná opozice z řad lékařů.
Medicína ovšem musela objevit i skutečnost, že nadměrné používání desinfekce a dalších antimikrobiálních prostředků představuje přinejmenším podobné ohrožení, jako působení mikrobů nežádoucích:
- Už Flemming, pozdější objevitel penicilinu, prokázal v době první světové války, že rány vymyté desinfekčním roztokem, se mohou hojit hůř, než rány takto neošetřené. Důvodem je usmrcení tkání příliš razantním desinfekčním prostředkem a vytvoření živné půdy pro mikroby právě z této mrtvé tkáně.
- Po objevu širokospektrých antibiotik se objevil termín "superinfekce", tedy velmi dramaticky probíhající infekce ne zcela běžným mikrobem, kterému antibiotika uvolnila cestu potlačením běžné tělesné mikroflóry.
- Stále širší podporu získává teorie, že příčinou dramatického nárůstu alergií u současných populací ve vyspělých zemích je prakticky stoprocentní likvidace parazitů, proti nimž za normální okolností bojují eosinofilní leukocyty a protilátky typu IgE, které se spolu s dalšími složkami imunity podílejí na patologii alergií. (Parazité patří do "širšího okolí" mikrobů a mikrobiologie.)
čtvrtek 30. prosince 2010
Té musela být ale zima!
Jedu takhle kolem poledne domů z práce. Tak divně brzy, protože jsem byl objednán k zubařce, sídlící a pracující "za rohem" od mého bydliště. Proto také autem, abych návštěvu u ní vklínil mezi dvě další aktivity.
Auto bylo, pochopitelně, promrzlé a ješte než začalo topit, zasekl jsem se v zácpě (o pár křižovatek dál ji dělalo auto, blokující jeden z jízdních pruhů). Takže jsem tupě zíral na výfuk náklaďáku přede mnou a na bilboardy okolo městskéhjo okruhu. Na jednom z nich byla reklama na Gigatech, nahatá ženská ležící před notebookem.
Říkal jsem si, jak to topení ještě ne a ne naskočit, "sakra, té ale musí být zima".
Když jsem to líčil zubařce, div mi nástrojem, co měla zrovna v ruce, nevypíchla oko, jak se tomu smála, a já, ve vyhřáté ordinaci, s ní.
Později, když už jsem tuto příhodu dával párkrát k lepšímu, mě napadlo, co by na podobnou asociaci řekl známý psychoanalytik Freud.
Je to, pochopitelně, zcela divoká úvaha: Freud by v našich podmínkách, kdy vidíme nahou babu pomalu na každém druhém bilboardu a v bulvárních plátcích si můžeme přečíst se všemi pikantními podrobnostmi o kdejaké sexuální perverzi (včetně takových, které jsou za hranicí zákona), mnohdy i s dokumentárními fotografiemi, musel své teorie přizpůsobit tomuto změněnému stavu společnosti, nebo by nutně musely jeho úvahy jít mimo realitu.
Takže se nabízí úvaha, nakolik je současná kritika psychoanalýzy oprávněná a nakolik se jenom změnily společenské podmínky tak výrazně, že už původní Freudovy úvahy jednoduše neplatí a platit nemohou. Což jeho následníci, zpravidla jen mechanicky napodobující svého "Velkého učitele", nejsou s to intelektuálně zvládnout a plodí prostřednictvím "freudovy" metody nesmysly.
Na druhé straně se mi zdá neprozřetelným se špinavou vodou nepovedených a nesmyslných psychoanalýz vylévat i dítko psychosomatické medicíny, protože to tam někde v té špíně beze sporu je. A bezesporu různé konflikty (včetně vnitřních, potlačovaných a nepouštěných ke vědomému zpracování) vedou ke psychickému stresu, který následně (už na "učebnicové" úrovni) zhoršuje průběh řady chorob, označovaných za psychosomatické, a některé z nich dokáže i vyvolat.
Auto bylo, pochopitelně, promrzlé a ješte než začalo topit, zasekl jsem se v zácpě (o pár křižovatek dál ji dělalo auto, blokující jeden z jízdních pruhů). Takže jsem tupě zíral na výfuk náklaďáku přede mnou a na bilboardy okolo městskéhjo okruhu. Na jednom z nich byla reklama na Gigatech, nahatá ženská ležící před notebookem.
Říkal jsem si, jak to topení ještě ne a ne naskočit, "sakra, té ale musí být zima".
Když jsem to líčil zubařce, div mi nástrojem, co měla zrovna v ruce, nevypíchla oko, jak se tomu smála, a já, ve vyhřáté ordinaci, s ní.
Později, když už jsem tuto příhodu dával párkrát k lepšímu, mě napadlo, co by na podobnou asociaci řekl známý psychoanalytik Freud.
Je to, pochopitelně, zcela divoká úvaha: Freud by v našich podmínkách, kdy vidíme nahou babu pomalu na každém druhém bilboardu a v bulvárních plátcích si můžeme přečíst se všemi pikantními podrobnostmi o kdejaké sexuální perverzi (včetně takových, které jsou za hranicí zákona), mnohdy i s dokumentárními fotografiemi, musel své teorie přizpůsobit tomuto změněnému stavu společnosti, nebo by nutně musely jeho úvahy jít mimo realitu.
Takže se nabízí úvaha, nakolik je současná kritika psychoanalýzy oprávněná a nakolik se jenom změnily společenské podmínky tak výrazně, že už původní Freudovy úvahy jednoduše neplatí a platit nemohou. Což jeho následníci, zpravidla jen mechanicky napodobující svého "Velkého učitele", nejsou s to intelektuálně zvládnout a plodí prostřednictvím "freudovy" metody nesmysly.
Na druhé straně se mi zdá neprozřetelným se špinavou vodou nepovedených a nesmyslných psychoanalýz vylévat i dítko psychosomatické medicíny, protože to tam někde v té špíně beze sporu je. A bezesporu různé konflikty (včetně vnitřních, potlačovaných a nepouštěných ke vědomému zpracování) vedou ke psychickému stresu, který následně (už na "učebnicové" úrovni) zhoršuje průběh řady chorob, označovaných za psychosomatické, a některé z nich dokáže i vyvolat.
Přihlásit se k odběru:
Příspěvky (Atom)