"Evidence Based" medicína

V současné době se používá velice často pojem "Evidence Based Medicine" (tedy EBM). Přeloženo do češtiny to znamená "medicína založená na důkazech". Zní to pěkně, ale má to pár zásadních chyb, kvůli kterým je tento pojem velice často zneužíván proti všemu, co zavání nějakou alternativou ke stávajícím medicínským postupům.

Charakteristika

Definice je uvedena ve článku na webu organizace Sisyfos. Problém této definice je v tom, že se velice snadno dá překroutit ve smyslu "co není dokázáno, to neexistuje" a ještě mít na ten důkaz nějaké obtížně splnitelné (či zcela nesplnitelné) nároky.
Uvedený postup by byl perfektní, pokud by vše ve vědě související s medicínou i v medicíně samé bylo perfektně prozkoumáno a mezi jednotlivými jevy byly prozkoumány a zhodnoceny všechny existující vztahy. Nic z toho, pochopitelně, neplatí a jsem toho názoru, že i nasazení AI (té skutečné, ne toho současného paskvilu, který je jen trochu vylepšeným "kecálkem", jaký jsem kdysi měl už na Didaktikovi gama) nemá šanci v tom udělat nějaký pokrok.
Další podmínkou funkčnosti je hodnocení ve stylu "padni komu padni", bez jakýchkoli postranních úmyslů a čachrů. I zde jsme spíše svědky toho, že EBM slouží jako klacek na ty, kteří ohrožují něčí komerční zájmy. A prospěch pacientů mají oni ohaněči u koncové části svého trávícího ústrojí.
Dovolím si vyslovit i tézi, že EBM tlačí vývoj do pouze kvantitativních změn (to, co jsme měřili s přesností na tři desetinná místa budeme měřit na šest), ovšem velice často samoúčelným a bez jakéhokoli přínosu, což vyhovuje např. výrobcům různé laboratorní i klinické techniky. Z trochou zjednodušení: Je úplně jedno, zda bude mít pacient teplotu 38,4 stupně, nebo 38,39 stupně, nebo 38,3917 stupně, v každém případě má horečku a přístup k jeho léčbě bude naprosto stejný a bude záviset spíš na dalších příznacích, než na číslici ve čtvrté pozici za desetinnou čárkou.
Naopak EBM zcela jednoznačně blokuje kvalitativně nové postupy a přístupy, protože k nim neexistuje žádná "evidence" a tudíž jsou "zcela určitě špatně".

Pár příkladů

Když Ignác Semmelweis přišel s poznatkem, že neumyté ruce lékařů a mediků jsou příčinou horečky omladnic u rodiček, neměl proto absolutně žádnou "evidenci". Nemohl se také opřít o žádnou publikaci na toto téma a neměl jako argumentaci nic jiného než své pozorování, proto také byly jeho poznatky většinou lékařů odmítnuty.
Když začal zavádět antisepsi (pozdější) Lord Joseph Lister, opřel se spíše o pacienty a antiseptickou operaci se mu podařilo presentovat jako cosi módního, co si nechá udělat každý pacient, který chce "být in". A pokud mu ji neprovede jeho chirurg, zanese své peníze k někomu, kdo bude vstřícnější. Jistěže pomohlo i to, že Lister nebyl lékař, ale "jen" chirurg (což v té době platilo za trochu lepšího ranhojiče), takže nad ním neměla moc konzervativní Lékařská komora. Teprve až se antiseptické operace rozjely, bylo možné prokázat, i statisticky, že skutečně je při tomto potupu daleko méně hnisavých komplikací (včetně takových, které končily úmrtím pacienta). A teprve potom mohla vzniknout jakási "evidence".
Jistěže dost podstatnou roli hrála i skutečnost, že pacient byl v Listerově době tím, kdo zdravotníka platí, a tudíž může za své peníze požadovat to, co chce on. V současné době, je zdravotnictví na úrovni stravování v koncentráku či podobných zřízeních, tedy ve stylu "žer tu šlichtu, co ti dáváme, jinou nemáš nárok dostat". Obávám se, že i toto je příčinou určitého úpadku současné medicíny, který se jednoznačně provalil v době "epidemie covid".
Dlužno podotknout, že Lister byl i výjimečný z hlediska chirurgické techniky a nástrojů, nůžky podle Listera (zalomené asi v polovině té části, která stříhá) jsou dodnes součástí operačního i pitevního instrumentária.
Když Louis Pasteur začal s mikrobiologickými pokusy, rovněž nebyla pro ně žádná "evidence" a jím hlásané názory byly prakticky po celý jeho život napadány konzervativnější částí lékařské obce. A zase bylo pro lidstvo štěstím, že nebyl lékař, ale v podstatě měl univerzitní vzdělání v oboru chemie (mohl se svou kvalifikací učit chemii na střední škole, nebo univerzitě, tehdy mezi tím nebyla taková distance jako dnes) a z ní tak nějak přesahoval do mikrobiologie. Pokud by byl lékař, není vyloučeno, že by byl Lékařskou komorou, tentokrát francouzskou, "umravněn" a donucen zanechat "fantasmagorií" o tom, že nemoci vyvolávají jakési neviditelné bakterie.
Stejně tak (pozdější) Sir Alexander Fleming neměl žádnou "evidenci", že penicilín bude léčit bakteriální infekce, měl k dispozici maximálně pár svých pokusů na Petriho miskách s kulturami a na myších, což by zcela jistě pro potřeby EBM bylo málo (dnes by jeho pokusy patrně nestačily na publikaci ani ve vědeckém časopisu ze čtvrtého, tedy nejhoršího, kvartilu podle impact faktoru). Nicméně pacienti zvládli tehdy nezhojitelné infekce i bez EBM a teprve poté ona "evidence" vlastně vznikla.

Další text Sisyfů

V recenzi na knihu A. Strunecká, J. Patočka: Doba jedová (Triton, Praha 2011) se Sisyfové klávesnicí pana Jiřího Heřta dopouštějí řady faulů, založených rovněž na koncepci EBM.

• Kritizují negativní pohled autorů na Aspartam. Faktem je, že po konzumaci této látky roste koncentrace kyseliny asparagové v mozkomíšním moku na hodnoty mimo obvyklé rozmezí. Zcela jistě to nemusí nic znamenat, ale neexistují žádné důkazy o neškodnosti tohoto jevu (a měl by tudíž platit princip předběžné opatrnosti). V souvislosti se "Syndromem ze Zálivu" Sisyfové pomíjejí fakt, že Aspartamem slazené limonády byly k vojsku dováženy bez chlazení, tj. teplota nápojů během transportu byla o hodně vyšší, než je předepsaná výrobcem pro transport a skladování, a že je běžně ve vědecké komunitě uznáván názor, že právě produkty tepelného rozkladu komponent nápojů (včetně Aspartamu) při tomto odfláknutém transportu byly jednou z příčin onoho syndromu.
• Až po vydání recenzované knihy bylo navíc zjištěno, že receptory pro sladkou chuť nejsou jen na jazyku, ale i v tenkém střevě, kde detekují přítomnost jednoduchých cukrů a nějakým mechanismem předem připravují slinivku na zvyšování jejich hladiny v krvi. Pokud je "oblbneme" umělým sladidlem (zdaleka ne jen Aspartam) může dojít k poruchám metabolismu sacharidů. Nemuselo se na to přijít dříve, protože umělá sladidla používají hlavně lidé s metabolismem již narušeným (diabetes, obezita), takže nemusel být tento dopad užívání umělých sladidel být odlišen od dopadu uvedených onemocnění. Zhruba současně bylo zjištěno, že některá umělá sladidla, vč. Aspartamu, ovlivňují i střevní mikrobiom, a jsou náznaky toho, že by ho mohly přeměnit na mikrobiom podporující obezitu.
• Cholesterol a statiny. Faktem je, že HDL cholesterol je forma, která transportuje cholesterol z periferie do jater, zatímco LDL cholesterol je transportován opačným směrem. Nabízí se otázka, zda snižování cholesterolu, byť je ekonomicky jistě vysoce lukrativní, není jakousi obdobou léčení horečky setřepáváním teploměru, a zda by pozornost výzkumu a následně i terapie neměla být zaměřena na to, proč metabolismus provádí transport cholesterolu na periferii (na níž se, mj., ukládá do cévních stěn). A léčbu zaměřit na příčinu tohoto jevu. Jistěže dalším problémem jsou léky, které snižují krevní cholesterol zrychlováním jeho odchodu do žluči a s ní do střeva, protože střevní mikrobiom převádí cholesterol na karcinogenní desoxycholát, který je považován za jednu z příčin rakoviny tlustého střeva a konečníku.
• Recenzent vyčítá autorům, že uvádí seznam problematických "éček". Faktem je, že řada "éček" jsou látky ve vyšších dávkách jedovaté (i obligátní kyselinou citronovou se lze otrávit, i "banální" kuchyňská sůl se v Číně používala jako popravní prostředek - a má patrně vztah k některým formám hypertenzní choroby). Druhou věcí je, že o interakcích těchto látek mezi sebou se ví poměrně málo, což je dáno prostou kombinatorikou, těch kombinací je prostě tak mnoho, že se vyzkoušení všech nedá zvládnout ani ve velmi bohatých zemích.
• K rizikům očkování se vyjadřuji jinde. Faktem je, že "Vakcinologická společnost" se totálně zdiskreditovala v souvislosti s pseudovakcinací proti covid. Faktem také je, že "vakcinologii" na seznamu uznávaných (třeba atestacemi pro vzdělávací instituce) oborů nenajdeme. Je to prostě jakýsi libě se tvářící neologismus.
• Akupunkturní body, pochopitelně, existují a ignorování jejich existence členy Sisyfa na tom nic nezmění. Povrchové jsou zpravidla detekovatelné změnou lokálního odporu kůže vůči elektrickému proudu, hluboké jsou často spojeny ze zcela objektivně existujícími a anatomy běžně uznávanými strukturami (např. významné akupunkturní body v obličeji jsou totožné s výstupy větví trojklanného nervu z kanálků v kostech lebky do měkkých tkání).
• Pan recenzent si nedovede představit deformaci pole elektromagnetického záření drátem, já, na rozdíl od něj, ano, protože vím, že k ní dochází a ovlivňuje to i např. příjem televizního signálu. Nicméně v podstatě každá anténa nějak toto záření ovlivňuje a např. Yagiho antény (to jsou ty s dlouhými "žebříčky" před dipólem) tento princip užívají k zesílení detekce signálu.

Takže EBM se ukazuje být jakýmsi "záchranným pásem pro neznalé", protože to, co neznají a čemu nerozumějí, berou stylem "bez evidence, nesmysl, ignorovat".
Za zásadní problém považuji i autorovo vyjádření o tom, že "Důležité jsou statisticky zpracované studie, nikoli kazuistiky." Problém totiž je, že za každou položkou pro statistiku by se měla skrývat dobře udělaná kasuistika. Mnohé statistiky jsou špatné právě proto, že ty kasuistiky jsou špatné. A existuje mnoho "perfektních" statistik, které se zcela míjejí s realitou. Ve svém oboru jich znám mnoho. Nelze se proto divit, že řada lékařů v diagnostice i terapii zohledňuje také své zkušenosti, tedy kasuistiky.
Uvedu jeden opravdu "roztomilý" případ: Zpovídali studenti nutriční terapie pacientku ohledně jídla. Dostalo se jim (mj.) odpovědi, že dotyčná jí jen bílé maso. Pokud by to byl sběr dat na statistiku, asi by to skončilo zaškrtnutím příslušné kolonky, nebo by to zaškrtla sama respondentka. Protože to byla anamnéza v rámci kasuistiky, tak nakonec došlo k upřesnění, že pacientka si kupuje bůček, vaří ho, to "červené maso" vyhodí a to "zdravé bílé maso" si natírá na chleba. A pak z takových údajů udělá nějaký "génius" statistiku.
Roztomilý je i autorův názor, že "Kdyby byl aspartam tak nebezpečný jak udává prof. Strunecká, byl by už dávno celosvětově zakázán.". Je mi líto. V době, kdy se Aspartam uváděl na trh, byla publikována studie o karcinogenitě Sacharinu pro potkany. Žádná ze snad desítek následných studií tento jev nepotvrdila, nicméně Aspartamu to umožnilo proklouznout na trh, protože část konzumentů Sacharinu se začala bát. Roztomilá je také historie rostlinného sladidla ze Stévie, o němž existovaly opravdu rozsáhlé statistiky ze zemí, v nichž byla tato rostlina užívána desetiletí (a v některých staletí, např. Japonsko), které nikdy nezachytily nějaký negativní dopad na zdraví. Jak v USA, tak i v EU byla Stévie celá desetiletí zakazována. A na námitky, že by Stévie, o níž neexistují žádné statistiky, které by detekovaly jakoukoli její škodlivost, nahradila např. sacharózu, o jejímž negativním dopadu na zdraví existují stovky (či spíš tisíce) prací (a v USA fruktózový sirup, který je po stránce vlivu na zdraví ještě daleko horší), bylo argumentováno tím, že právě absence negativních statistických údajů o Stévii je "to špatné". Zcela jistě na tom neměli žádný podíl výrobci cukru, fruktózového sirupu nebo umělých sladidel, jimž všem představuje Stévie "nekalou konkurenci".

EBM dnes

EBM v současné době opravdu funguje jen a jen jako jakýsi klacek, mávající proti hlavám těch, kteří se snaží posunout medicínu někam kvalitativně kupředu. Pochopitelně, klacek velmi selektivní, respektující nejrůznější zákulisní a zejména komerční zájmy. Když byly vytvořeny "vakcíny" proti covid na bázi mRNA, nebyla žádná "evidence" ani o jejich účinnosti ani o jejich neškodnosti. Zde ovšem EBM nebyla ani v nejmenším respektována (ani princip předběžné opatrnosti) a lidem byly v podstatě násilím, jako koncentráčníkům doktora Mengeleho, vnucovány bez ohledu na tuto absenci.
Naopak, když si dovolil nový ministr federální vlády USA, Robert F. Kennedy junior, pod něhož spadají vakcíny a vakcinace, vyslovit požadavek, aby vakcíny (jakékoliv) byly řádně testovány než půjdou plošně k občanům, tak ti samí lidé, kteří kvičí v souvislosti se vším, co se trochu vymyká z vyjetého tunelu konvenční medicíny, o EBM, náhle hystericky kvičí o tom, že požadování nějaké "evidence" ohledně účinnosti a neškodnosti vakcín je "antivaxerství", které je podle nich naprosto nepřípustné. Zejména v případě "posvátných" pseudovakcín na bázi mRNA, jejichž výrobci vydělávají miliardy (či spíš jejich desítky nebo stovky), žádná "evidence" přece požadována být nemůže. A kdo se dožaduje řádného testování, je konspirátor, desolát a ruský agent / troll.
Jinými slovy to, co snad kdysi bylo pozitivně míněno, dopadlo jako vždy: Zvrhlo se v pravý opak. V socialisticko - komunistickém prostředí zdravotnických systémů zemí EU to jinak ani dopadnout nemohlo. Ostatně, "Obamacare" není nic jiného než pokus zavést podobný systém "péče" o zdraví v USA.
Jak jsem zmínil o kousek výše, zásadní roli hraje znerovnoprávnění pacienta současnou medicínou. Pacient má přijmout bez odporu to "jediné správné", co je mu vnucováno, bez ohledu na zkušenosti, že je to z hlediska potřebných účinků naprostý shit, zato to vyvolává obrovské množství účinků negativních, někdy vedoucích i k fatálnímu konci pacienta. S několika málo výjimkami se všechny státy snaží o jakési socialistické až komunistické zdravotnictví, přičemž ono komunistické "každému podle jeho potřeb" je vykládáno tak, že to budou síly z temných zákoutí systému zdravotní péče, které budou určovat, co kdo "po komunisticku" potřebuje.
Samozřejmě tomu nahrává i současná degradace WHO, která je řízena osobou bez medicínského vzdělání, zato kovanou marx-leninismem. Její snaha o jakousi "celosvětovou zdravotnickou diktaturu" páchne morovými hřbitovy, protože zkušenost s "bojem proti covid" je jednoznačně děsivá a odpudivá.

Můžeme tedy konstatovat, jednak, že není vše zlato, co se třpytí (a laciná bižuterie se sklíčky se umí třpytit víc než opravdové zlato a skutečné brilianty), jednak že bez bedlivého dohledu na zdravotnictví, byť založeného na údajné "Evidence Based Medicíně" může tato složka péče o zdraví nadělat více škod něž nějaký šílený bylinkář. A celý problém jistě je ve špatné koncepci zdravotnictví, která i ve formálně demokratických státech s formálně tržní ekonomikou zavádí socialistické (či přímo komunistické) koncepty, které se nemohou do reality promítnout jinak než totální degradací, zparchantěním, stávajícího stavu do naprosté nefunkčnosti.