neděle 7. srpna 2011

Pán s deštníkem a s konví

Ze svého dětství si vzpomínám na kreslený vtip v novinách. Byl na něm pán s deštníkem v jedné ruce a s konví, z níž tekla voda, ve druhé, nad záhonem kvítek.
Kreslíř zcela jistě považoval podobnou činnost za vrcholný nesmysl: No proč zalívá, když voda padá z nebe. Vtipu jsem se coby dítko smál i já.
Nicméně od té doby jsem vyrostl a začal se starat o rodinné latifundie, včetně sázení zeleniny i okrasných rostlin. I dospěl jsem ke zjištění, že po sázení je nutno sazenice důkladně zalít, což se nedělá (jenom) z důvodu zvlhčení hlíny, ale rovněž proto, aby se mechanicky posunula proudem vody hlína a domáčkla se k balu (nebo kořínkům) sázené rostliny. Na to nepomůže ani déšť (vyjma naprosto výjimečných průtrží mračen) a mnohdy ani kropení hadicí (pokud ji nechce člověk tahat po záhonku a nadělat tak víc škody než užitku). Je nutno pustit prudší proud vody z konve (třeba i přes kropítko) ke každé sázené rostlince.
Pochopitelně, může se stát, že jako na potvoru přijde déšť, třeba i takový ten mírný "zahradnický", který jinde na zahradě přinese mnoho užitečného. Ovšem, po sázení jeho intenzita prostě nestačí. A tak jsem už párkrát zaléval v dešti. Sice ne s deštníkem v ruce, ale kdo ví ...

pondělí 25. července 2011

Druhý dech rakouské monarchie.

Pan Drnek je specialistou na alternativní historii. "Žáby v mlíku" pojednávají o alternativě, jak by to dopadlo, kdyby se předmnichovská ČSR bránila hitlerovské agresi (a její vyšlé pokračování "Žába a škorpion" i pokračování očekávané se zabývají alternativní druhou světovou válkou, v níž Německo bojuje proti SSSR po boku demokratických evropských zemí).

"Druhý dech rakouské monarchie" nezapře člena "Koruny české" a příznivce monarchistického uspořádání naší země.

Zatímco ve výše zmíněné sérii dojde k jakési klíčové události (vojáci se vzbouří a dají presidentu Benešovi nůž na krk v podobě "buď bude bránit republiku, nebo dojde k vojenskému puči"), v tomto díle po smrti Františka Josefa I začne jeho nástupce jednat se státnickou rozvahou a přehledem a podaří se mu jednak stmelit monarchii, jednak ji vyvést z války natolik nepostiženou, že nedojde k jejímu rozpadu. Navíc ruští legionáři se pod tlakem domácích událostí zapletou daleko více do vnitřní ruské politiky a stanou se páteří bílých vojsk, která zardousí bolševický stát (včetně záchrany rodiny posledního cara, k níž v reálné historii chybělo několik dnů). Jejich zásluhy i tlak zemí Dohody přinutí císaře Karla legionáře občansky rehabilitovat.
Kniha končí epilogem roku 1938, kdy hitlerovskému Německu čelí nikoli izolované Československo, ale celé Rakousko-Uhersko-Česko-Slavonské soustátí (protože Karel provede narovnání nejen s Čechy, ale i s jižními Slovany) a po neúspěšném tlaku na souseda se hitlerovská moc v Německu hroutí (tak konec konců končí i "Žáby v mlíku" a v dokumentech Norimberského tribunálu, i dalších, jsou doklady o tom, že v případě neúspěchu by nejspíš skutečně v Německu došlo k široce založenému armádnímu protinacistickému převratu, jehož nezdařenou parodií byla "operace Valkýra" v roce 1944).

Jak "alternativní Mnichov", tak i tato alternativní historie druhé poloviny první světové války, jsou pečlivě propracované a troufám si odhadnout, že u lidí neznalých historie by mohla vyvolat podobnou desorientaci jako známá Wellesova inscenace "Války světů". Dala by se klidně využít jako scénář filmu ve stylu Vávrovy trilogie ("Dny zrady", "Sokolovo" a "Osvobození Prahy").

Co je zde ovšem zcela nepravděpodobné, to je chování novopečeného císaře Karla (Karel I jako císař rakouský, Karel III jako král český a Karel IV jako král uherský), pro větší jednoznačnost nazývaného někdy Karlem Posledním. Vyzdvihuji dva momenty, které nedovolily, aby se autorova fikce v reálu uplatnila:

Tím prvním je stav (medicínsko - genetický) samotné habsbursko-lotrinské dynastie, která za několik generací nedokázala dát na trůn jakžtakž schopného jedince. Historikové i odborníci z jiných oborů upozorňují na četné příbuzenské sňatky v rámci dynastie, jejichž výsledkem byl zástup bizarních postaviček, vláčených osudem i šikovnými manipulátory z okolí trůnu. Mimochodem, podvolení se řady habsburských panovníků šíbrům kolem trůnu poněkud eliminuje představu monarchie jakožto držitele nějakých nadčasových hodnot (protože ti šíbrové pracovali pro svůj okamžitý prospěch, stejně jako ti, co diskreditují současnou politiku).

Paradoxem je, že ti nejvíce vyšinutí panovníci této dynastie, psychosociopat Josef II, oligofrenik Ferdinand I Dobrotivý a slaboduchý Karel Poslední byli těmi, na něž je vzpomínáno relativně v dobrém, včetně toho, že první dva (ač neúmyslně) podpořili zrestituování českého národa po rekatolizační genocidě.

Obávám se, že alternativní historie by musela začít už někdy na podzim roku 1886, kdy by se do lůna Marie Josefy Sárské dostal jiný než habsburský genetický materiál, který by mohl dát vzniknout skutečně psychicky kvalitnímu jedinci.

Karel Poslední je postava zcela jistě spíše sympatická, nicméně stál před úkolem, který nemohl vzhledem ke své osobnosti zvládnout. Jeho nespornou zásluhou je pokojný rozchod monarchie, bez krveprolití, jaké doprovázelo pád monarchie nejen v Rusku, ale i sousedním Německu. Osobně by mi, přiznám se, nevadilo, kdyby politikové První republiky nalezli dostatek velkorysosti a v době jeho nuzování ve vyhnanství mu poskytli nějakou apanáž, odpovídající tomu, že republice jeho aktivity v závěru existence monarchie zachránily jak velké množství životů, tak i značné materiální a kulturní hodnoty (i velmi slušná doživotní apanáž by byla jen zlomkem procenta jejich ekvivalentu).

Druhý problém spočívá v tom, že v prostředí habsburské velkorodiny by kvalitní jedinec neměl šanci na uplatnění. Byl by cíleně zlikvidován jako Napoleonův syn nebo (rovněž habsburský ansámbl intelektuálně převyšující) korunní princ Rudolf. Musel by tedy od malička předstírat přinejmenším debilitu, asi jako Clau-Clau-Claudius ve známém seriálu z dějin Řima, a potom rychle všechny šokovat a zaskočit.

Poslední námitka, kterou lze proti uvedenému dílu uplatnit, patří k autorem na mnoha místech zmiňované a prosazované koncepci "legitimity". Problém zde spatřuji v tom, že vláda Habsburského a posléze Habsbursko-Lotrinského rodu byla v českých zemích po roce 1618 legitimní asi stejně, jako vláda "Třetí říše" nad "Protektorátem Böhmen und Mähren", tj. s legitimitou prakticky nulovou. Habsburkové si po potlačení povstání na počátku Třicetileté války v zemích koruny České počínali prakticky jen jako drancující dobyvatelé, potlačující jak českou státnost "obnovené zřízení zemské", tak i provádějící cílenou genocidu českého národa. Demonstrují to i snadno oželené ztráty korunních zemí - Lužice, Slezska a Kladska.

Jejich vláda byla v mnoha svých důsledcích (protože trvala déle) horší, než ta šestiletá nacistická. Určitá podpora sociálních jevů, které přerostly v to, co nazýváme Národním obrozením, byla naprosto nezamýšleným důsledkem snah o modernizaci země a kompenzaci ztrát průmyslového Slezska a Kladska. Od určité fáze (jejíž nástup Habsburkové díky své panovnické nekompetenci prošvihli) se uvedený proces zastavit nedal. I když obhájci monarchie manipulují např. s příspěvkem Františka Josefa I na výstavbu Národního divadla, nemůžeme pominout, že na druhé straně došlo k cílenému zakrytí skutečných příčin požáru (paliči byli němečtí nacionalisté), včetně úmyslné likvidace nevinných obětí, stavebních dělníků (viz Ivanov: "Požár národního divadla"). V Rakousko-Uhersku nikdy nedošlo ani k řádnému jazykovému narovnání, ani k nastolení náboženské svobody. Oboje si vynutil až revoluční proces, který monarchii zlikvidoval.

Stejně tak Drnek dle mého soudu zhola zbytečně a nesmyslně operuje jakousi morálkou a morální nadřazeností, které mají plynout z křesťanské víry, šířené násilím habsburskou mocí. Problém spočívá v tom, že žádná pozitivní morálka nemůže být založena na lži a podvodu a křesťanství obecně a římskokatolické zvlášť není ničím jiným, než násilím šířenou a násilím udržovanou zjevně lživou ideologií. Jakmile pomine či pominul tlak, který nutí podstatnou část populace předstírat tuto náboženskou víru, dojde velice rychle k jejímu rozpadu a odpadnutí většiny "věřících". Toto se stalo u nás v souvislosti s morálním vyhnitím a následným rozpadem Rakouska - Uherska, zatímco řada dalších evropských zemí podobným procesem prošla až o generaci později, po druhé světové válce, v níž se křesťané (a opět zejména katolíci) zdiskreditovali kolaborací s nacisty a fašisty (od podpory jejich nástupu k moci, až po organizaci útěku řady válečných zločinců s krví desítek až tisíců nevinných obětí na rukou).

Ano, je jasné, že po odvržení jedné vládnoucí ideologie dochází k určitému tápání, ale to není naprosto žádným důkazem toho, že by ta za/od-vržená ideologie byla správná, nebo dokonce nositelkou nějakých pozitivních hodnot.

pátek 25. března 2011

Několik chaotických poznámek o chaosu v medicíně (7/7)

Humbuk kolem sterilizací

Další snůškou naprosto chaotických nesmyslů jsou stížnosti "etnicky menšinových" žen na to, že byly v rámci operačních gynekologických zákroků sterilizovány (podvazem nebo přetětím vejcovodů).
Uvedený zákrok se prováděl naproto rutinně (a byl na to platný předpis) většinou po druhém (někdy po třetím) porodu císařským řezem (zpravidla po císařském řezu už další porody přirozenou cestou nebývají možné). Je třeba si také uvědomit, že za minulého režimu nebyla striktně stanovena hranice mezi předpisem (vyhláškou apod.) a zákonem. Někteří právní teoretici minulého režimu dokonce proponovali i vznik "zákonů", platných v daném kraji či dokonce okrese (včetně např. odlišných pravidel silničního provozu a dopravního značení). (Uvedené má ukázat, že lékařům nezbývalo nic jiného, než srazit kufry a dát se do toho, byť šlo o věc nařízenou vyhláškou, což by bylo dnes vyloučeno.)
Zákrok se prováděl proto, že děloha zjizvená dvěma císařskými řezy, má tendenci během dalšího těhotenství prasknout, což vede ke značnému krvácení a šoku, s podstatně vyšší pravděpodobností úmrtí než nerozpoznané mimoděložní těhotenství (nebo z jiného soudku: zanedbaný a prasklý zánět slepého střeva). Úmrtnost se blíží např. prasklé slezině nebo prasklým játrům.
To třetí těhotenství se dalo riskovat v případě, že pacientka splňovala řadu kritérií, mj. schopnost kvalitně a zodpovědně brát vhodnou antikoncepci (např. nitroděložní tělísko se do rozříznuté dělohy dost dobře hned zavést nedá). Pokud mezi prvním a druhým zákrokem uplynul rok nebo i méně, bralo se to více méně jako signál, že pacientka toto nezvládá.
Nejsem schopen říct, a žádná oficiální statistika na to neexistuje, zda příslušnice etnické menšiny byly sterilizovány častěji; ze svého okolí znám i případy zdravotnických pracovnic, včetně sester a lékařek, které byly po druhém nebo třetím císařském řezu sterilizovány, aniž by s tím měly nějaké problémy a dožadovaly se odškodnění. Faktem ovšem je, že nízký věk při prvním porodu, abúsus alkoholu a tabáku v těhotenství, nevhodná dieta a některé další faktory mohou vést k tomu, že již první porod je po hrozícím neúspěchu převeden na císařský řez, a dál už se to zcela přirozeně veze. A uvedené faktory mohou být kulturně, a tedy i etnicky, závislé.

sobota 8. ledna 2011

Několik chaotických poznámek o chaosu v medicíně (6/7)

Rowlingová coby lord Voldemort české psychiatrie

Vzhledem k alespoň formálnímu vztahu britské autorky ke zde preferovanému žánru bych se velce rád zmínil i o jejím zásahu do medicíny, kdy se vehementně zasahovala o omezení či dokonce zákaz klecových lůžek a dalších prostředků (na způsob svěrací kazajky).
Je třeba si uvědomit, že někteří chovanci sociálních ústavů jsou skutečně občasně nebo i trvale ve stavu, kdy jsou s to ublížit sobě i spolupacientům (někdy i personálu, ale ten je za to, sice bídně ale přece, placený). Řešení uvedených pacientů a uvedených stavů spočívalo léta v umístění pacienta do klecového lůžka (v němž je "stresován" zhruba srovnatelně jako kojenec v postýlce s postrannicemi, zejména pokud je mentálně na podobné úrovni), případně nasazení svěrací kazajky (v různých provedeních).
Už před mnoha léty existovaly "farmakologické svěrací kazajky", které se aplikovaly v jasně indikovaných případech (např. náhlé zhoršení u psychóz, sebevražedný pokus, raptus jinak normě se blížícího se pacienta apod.). Vždy se zdůrazňovalo, že se uvedené prostředky (a to platí i o jejich další generaci, mnohdy jen jinak nabarvenou a pojmenovanou) nehodí ke chronickému podávání, protože mají (jako prakticky vše, co nějak zasahuje do psychických funkcí, nálady apod.) návykový potenciál a při dlouhodobém systematickém podávání navíc nejsou zcela neškodné (játra, ledviny a další orgány to nakonec odskáčou).
Je na druhé straně jasné, že uvedeným způsobem striktně definované indikace a kontraindikace musely a musejí nutně vadit firmám, které tyto léky vyrábějí, protože po několika aplikacích v krátkodobých intervalech na ně pacient či spíše klient (protože základní onemocnění řešit neumíme - sociální ústavy se blíží více hospicům než klasickým nemocnicím) dostane návyk a pak už potřebuje stále častěji "doplňovat hladinku" a tu a tam přejít na účinnější preparát. Farmaceutická firma tak získá trvalou klientelu podobně jako drogový dealer, nabízející "na vyzkoušení" pár dávek heroinu zdarma. Proto je jejich investování do pár polovzdělaných "krasoduchů" vcelku pochopitelným marketingovým tahem.
Průšvih ovšem je, že uvedené léky jsou drahé, peníze na ně se musejí ušetřit jinde. Výsledkem jsou potom redukce personálu, poté např. nezvládající nakrmit všechny klienty, kteří se sami nenajedí, a potom v podobných ústavech nalézají naši studenti osoby s BMI 9,5 - což je na hranici smrti hladem.

středa 5. ledna 2011

Několik chaotických poznámek o chaosu v medicíně (5/7)

Chaos vyvolaný požadavky pacienta

Je zcela správné, pokud pacient nějakým způsobem participuje na svém léčení, v rámci svých možností se zajímá o svou chorobu, možné léčebné postupy apod. Pokud by to nedělal, připomínal by cestujícího, který nasedl to taxíku a vše, včetně cíle cesty, "nechal na profesinálech". Na druhé straně jsou jisté meze, např. u toho taxíku nebude asi akceptovatelný průjezd zákazem vjezdu nebo jednosměrkou v protisměru. A cestující, který by se něčeho podobného dožadoval, nebo si to dokonce vynucoval, by se mohl oprávněně se zlou potázat.
Naprosto stejné je to i v případě oné zmíněné participace pacienta. Existují zcela jasné hranice (které jsou obecně vytyčeny pojmem "léčba lege artis"), které dost dobře nelze překročit, protože za nimi čeká nikoli policista s portmonkou na vybírání pokut, ale soudy a různé následné nepříjemné komise, které lékaři kromě "normálního" trestu mohou omezit nebo i zcela zakázat vykonávat jeho povolání.
Ještě v popularizující knize profesora Jerzy Sawicki "Tajemství paragrafů" je uvedeno zcela striktně, že pokud se pacient dožaduje lékařského postupu non lege artis a postup lege artis odmítá, je lékař oprávněn (ba dokonce povinen) sbalit fidlátka a dál se o něj nestarat. A je to dokumentováno více příklady rozhodnutí soudů, jak kontinentálních, tak i anglosaských.
Kniha vyšla na přelomu 60. a 70. let, a od té doby ovšem zabušila na dveře našeho zdravotnictví zlá sudička zvaná "politická korektnost". Lékař se nyní ocitá ve dvojím ohni, kdy na jedné straně pořád ještě nikdo nezrušil paragrafy, které ho obecně zavazují k léčbě lege artis a vyhrožují sankcemi za její nedodržení; na druhé straně je stále větší tlak na "citlivost" vůči nejrůznějším předsudkům pacientů. A současně působení různých aktivistických organizací, stavějících se za "právo" pacientů být ošetřen v rozporu s poznatky medicíny a případně i platnými právními normami. Nejde jen o "klasické" jehovisty s jejich transfúzemi krve (poněkud připomínající vodníky ze známého filmu). V současné době se jedná především o muslimy, kteří např. odmítají desinfekci (protože je tam alkohol), odmítají vyšetření pacientky lékařem, mohou odmítat i některé léky apod. V některých nemocnicích projevilo vedení "vstřícnost" vůči takovýmto požadavkům pacientů a stanovilo různé "etické kodexy" pro práci s nimi. Je ovšem nutno říct, že ředitelská vyhláška, "etický kodex" nebo cokoli jiného místního jakožto akt nižší právní síly, nijak nevyvyňuje lékaře z průšvihu, pokud v souladu s ní něco zanedbá. Uvedené normy přispívají pouze k dalšímu chaosu na tomto poli.
Navíc, pochopitelně, lékař nemůže znát rodinné poměry pacienta a tudíž i vědět, zda všichni okolo jsou náboženští fanatici, kteří raději oželí pacienta, hlavně když jejich předsudky zůstanou neposkvrněny kontaktem s realitou, nebo zda se tam naopak vyskytnou lidé fanatismem nezasažení, kteří se budou ohrazovat proti non lege artis postupu (modelový příklad: islámská konvertitka a její neméně fanatický manžel versus její normální rodiče).
Zde lze vyslovit jediný požadavek, aby totiž uvedená problematika byla jasně a jednoznačně definována zákonem (ono tam v reálu moc možností není, zákon by je tedy mohl vyjmenovat a vyřešit všechny) a zákonem bylo jasně stanoveno, zda a ve kterých situacích se lékař z důvodu "citlivosti" může od předepsaných postupů odchýlit. Za důležité také považuji, aby takováto norma byla formulována ryze obecně, bez jmenování nějaké konkrétní pověry. Jinak bychom rychle sklouzli k nerovnosti pacientů (a tedy i občanů) před zákonem, tedy ke stavu někdy před nástupem osvícenských idejí v 18. století.
Za sebe mohu uvést, že mám k uvedené problematice ambivalentní postoj, protože na jedné straně se mi příčí ubezdušit pacienta jen kvůli nějaké nesmyslné pověře, na straně druhé jsem si vědom skutečnosti, že ubezdušení takovéhoto pacienta pozitivně ovlivní genofond zbylé populace (protože náboženský fanatismus je alespoň zčásti geneticky podmíněný).

Podobným problémem jsou i "odpírači očkování".
Očkování "bojuje" se zásadním problémem naprosté většiny preventivních aktivit: Běžný uživatel nevidí alternativu jeho neprovedení. Zatímco v případě léčby je to jasné:

- kdyby nám nevyřízli nádor, tak bychom nejspíš zemřeli
- kdyby nám nedali zlomenou končetinu do sádry, tak by to bolelo přinejmenším tak, jak to bolelo, než jsme se na sádrovnu dostali
- kdyby nám nevyléčili infekci, tak by nás udolala

V případě očkování, protože za sebou vyspělé země mají obrovský kus práce s potlačováním infekcí všeho druhu, vymizely z paměti obyvatel drastické zážitky generace jejich prarodičů a praprarodičů, kdy epidemie dětské obrny mrzačily a zabíjely a po epidemii třeba černého kašle nebo záškrtu nestačili na hřbitovech kopat hroby. Své sehrává i sobecky pojatý fakt, že život uprostřed proočkované populace chrání (např. ne u záškrtu) i ty, kteří očkování nepodstoupili.

pondělí 3. ledna 2011

Několik chaotických poznámek o chaosu v medicíně (4/7)

Proč jsou léky u nás desetkrát dražší než v Indii

Jistěže bychom mohli skončit na tom, že cena je nejvyšší možná částka, kterou je ochoten zájemce za věc či službu poskytnout (a ono "ochoten" splývá velice často se "schopen").
Věc se má ale ještě jinak:

- Ve hře jsou generika, tedy léky, na něž vypršely patenty, takže je může vyrábět a dostávat na trch doslova každý.
K uvedenému ještě "perličku": Protože řada léků se nyní používá na řešení stavů, vůči nimž se původně nepoužívaly (např. Aspirin se používá na první pomoc při infarktu, zánětech žil a mnoha podobných stavech, kdy prodloužení doby srážení krve bylo původně bráno jako rizikový nežádoucí účinek; Kinedryl byl původně vyvinut jako antihistaminikum, tedy na léčbu alergií; známý je i "příběh Viagry" která byla původně testována jako lék ovlivňující koronární tepny a na její nyní hlavní účinek se přišlo pouze proto, že část testujících pacientů nechtěla zbytek léku vrátit s tím, že ho budou používat k lepšímu výkonu v loži - a nyní je naopak onen účinek na koronární tepny hlavním rizikovým faktorem, omezujícím její indikaci). Z tohoto důvodu existuje nyní v rozvojových zemích program, pátrající po "dalších účincích" léků s prošlými patenty, které by pokryly indikace, pro něž zatím volně přístupné léky nejsou.
V souvislosti s těmi "starými prověřenými" léky se uvažuje i o renesanci Conterganu, a to jednak na různé případy žaludečních nevolností u mužů a malých dětí, jednak u všech na nevolnost po ozařování a cytostaticích u nádorových pacientů. Contergan sice způsoboval postižení dětí, ale pouze brán v prvním trimestru gravidity - mezi muži a předpubertálními dětmi (případně ženami po přechodu) je gravidních jedinců poměrně málo a v případě léčby ozařováním a cytostatiky by eměla gravidita končit porodem (a vesměs tato léčba vyvolá sama o sobě potrat).
Nicméně existují značné tlaky, abychom generika nekupovali, případně aby konkrétní preparáty nebyly připuštěny na náš trh. Z uvedené situace nexistuje jiné východisko, než drasticky omezit pravomoci institucí jako je SUKL v případech, kdy v jiné zemi se daný lék úspěšně prodává. A jeho výzkumný potenciál zcela přesměrovat na léky zcela nové, které dosud nikde na trh dodávány nebyly.
V souvislosti se zmíněným Conterganem je nutno zmínit i fakt, že tento lék by i dnes prošel přes testy, které se na SUKL provádějí jako standard, a protože z etických důvodů se vesměs neprovádějí (pokud to nesouvisí s podstatou věci) experimenty na gravidních dobrovolnicích, tak bychom na jeho teratogenitu patrně opět přišli až na základě epidemie malformací mezi novorozenci.

- Za podstatný problém ovšem považuji normu zvanou REACH. Je to zkratka z anglického: Registration, Evaluation, Authorisation and Restriction of Chemicals. Tedy "Registrace, hodnocení, autorizace a omezení chemických látek".
Uvedená norma vytvořila obrovský, naprosto neprůhledný, moloch. Jeho v podstatě jedinou funkcí je, že odčerpává obrovské finanční prostředky z jakéhokoli průmyslu, který vyrábí chemikálie, nebo s nimi manipuluje. Vedle značných výdajů (poplatky v desítkách tisíc eur) představuje obrovskou administrativní zátěž (řešenou buď nákupem administrtativních pracovníků, nebo ztrátou času pracovníků výkonných nesmyslnou administrativou). Výsledkem je obrovské prodražení nejen samotné výroby čehokoli souvisejícího s chemií, ale i velmi výrazný práh, výrazně zvyšující fixní kapitál pro jakoukoli chemickou výrobu nebo i dovoz.
Ono "Evaluation" znamená, že se daná látka bude opakovaně testovat, pokaždé, když s ní nějaký výrobce bude chtít přijít na trh, nebo dokonce jen pokud ji bude používat jako vstup do další výroby. Teoreticky je sice možné, aby se dva nebo více výrobců spojili a zaplatili baterii testů společně, ale absolutně neexistuje motivace k něčemu takovému (proč by si pouštěli na trh konkurenci ?), případně by takováto spolupráce mohla být použita jako důkaz nějaké formy kartelové dohody mezi výrobci či dovozci, tedy jednání, které je v zemích EU trestné.
V dalších stupních REACH nás čeká její rozšíření na další látky, včetně bagatelních chemikálií, jako je chlorid sodný nebo sacharóza. A bude se rozšiřovat i spektrum firem a nakonec i fyzických osob, spadajících pod REACH, až teoreticky v každé domácnosti bude muset být pro každou látku typu cukr, sůl, ocet, jedlá soda, prostředek na mytí nádobí atd. viset drahý certifikát, popisující vlastnosti látky, její zařazení do příslušné kategorie, první pomoc při požití atd. - prostě krásný vývar pro přidružené firmy, podobně jako povinný "návod na první pomoc" u automobilových lékárniček, a stejně naprosto bezcenný pro toho, kdo to platí.
- Do ceny léků se jistě promítá i skutečnost, že na nich může být člověk opravdu bezalternativně závislý, což napomáhá tomu, že jejich výrobci a dovozci mohou opravdu jednat podle hesla "Peníze, nebo život!".
Aby tomu tak opravdu bylo, připravila pro nás EU další "lahůdku", a to certifikáty na léčivé byliny. Jinými slovy, od konce března příštího roku (a opravdu to není aprýlový žert, byť je to velice povedené) budou muset všichni prodejci léčivých bylin a bylinných směsí své přípravky prohnat podobným kolem testů a administrativy, jako chemická léčiva, tedy se sumárními výdaji něco mezi padesáti až sto tisíci korunami za každou položku. Je tudíž velice pravděpodobné, že léčivé byliny prakticky vymizí z trhu. Samozásobitelství nám v této fázi ještě nezakážou, už proto, že se svým počtem chalup a zahrádek na tisíc obyvatel jsme v EU (a to i v rámci postsoc. zemí) naprostou výjimkou, takže zatím nás patrně zohledňovat nebudou. Dál se uvidí.

neděle 2. ledna 2011

Několik chaotických poznámek o chaosu v medicíně (3/7)

Pauperizace medicínského stavu a chaos

Výše uvedené "zespolečenšťování" medicíny či léčebných služeb vedlo (a zcela logicky vést muselo) k pauperizaci léčitelského stavu jako takového, kdy byly slevňováním těchto služeb intervencemi státu tlačeny dolů náklady na práci (a tedy i odměnu) osob provádějících léčebné výkony a náklady spojené na jejich regeneraci a sebevzdělávání (opět součást odměny, nebo "čistého výnosu"). Lékaři a sestry jsou tlačeni do přesčasů a nadúvazků (které "opticky" zvyšují jejich platy) a nemají čas ani peníze na sebevzdělávání.
Výsledkem je, že se jejich vzdělávání dostalo do rukou farmaceutických firem, a to dvojím mechanismem:

1. sponzoringem vzdělávacích akcí (nutným proto, že lékaři ani jejich organizace nemají na jejich řádné zaplacení)
2. ovládnutím odborných časopisů prostřednictvím placené inzerce, protože časopisy jsou za výrobní cenu odborné veřejnosti neprodejné (vzhledem k její bídné kupní síle), tak ji snižují pomocí reklam a staly se na stálých zadavatelích reklamy ekonomicky závislými

V době finalizace tohoto textu byl aktuální proces s lékařkou, pobírající od konkrétní firmy "od kusu" peníze za pacienty, kteýcm předepisovala ke dlouhodobému užívání konkrétní lék.

K tomu několik poznámek v bodech:

- Vůl je doktorka, která se nechala do takovéto smlouvy dotlačit, protože tyto věci se dají dělat daleko nenápadněji a tudíž i nepostižitelněji
- Vůl je ten, kdo si myslí, že se podobnými procesy něco vyřeší, viz můj předchozí text
- Vůl je i ten, kdo si myslí (nebo, ještě hůř, prohlašuje), že tím pacienti byli nějak poškozeni: Pro řadu chronických stavů (chorob) existují na trhu různé léky (ve smyslu od různých firem, různě pojmenované), jejichž složení je téměř nebo zcela identické a v nějakých devadesát procent případů jsou zcela zaměnitelné. Pokud je respektováno těch cca deset procent, kde to jedno není, a nedělají se zhůvěřilosti typu "projímadlo na zlomenou nohu", tak pacient tímto postupem nijak poškozen není.
- Nanejvýš může být poškozeno ono "společenské zdravotnictví", tím mechanismem, že jeden preparát je dotován z jeho peněz a druhý ne, a to je spíše záležitost vyčištění Augiášova chlíva na ministerstvu zdravotnictví, aby identická látka byla dotována identickou částkou bez ohledu na to, který výrobce ji dodává na trh (což slibovalo - leč nedodrželo, mnoho vlád).

sobota 1. ledna 2011

Několik chaotických poznámek o chaosu v medicíně (2/7)

Sociální vlivy

Pokud zůstaneme u těch zmíněných vitamínů. tak např. mezinárodně doporučené dávky neplynou z reálných potřeb lidského organismu (případně s přihlédnutím na rasu a podnebí), ale jsou velice často ovlivněny tím, co určitá lobby rozvojových zemí je s to zajistit pro své občany. Aby na ně nemohlo být poukazováno, jako na "ty, co nejsou s to zajistit ...". Takže např. mezinárodní doporučená dávka vitamínu C je na cca trojnásobku dávky antiscorbutové (zabraňující vzniku kurdějí, které už jsou příznakem velmi těžkého nedostatku), zatímco reálná fyziologická potřeba lidského organismu je přibližně o řád vyšší (a to raději pomíjím Paulinga s jeho megadávkami).
Naopak vysoce pozitivní roli sehrály sociální faktory v souvislosti s některými preventivními programy, včetně patrně nejúspěšnějšího, Severokarelského projektu.
Naproti tomu hrají mnohdy silně negativní roli v různých pseudopreventivních aktivitách. Jedná se např. o známé tažení proti kuřákům, jehož některé výstupy jsou z hlediska preventivně medicínského holý nesmysl: Např. možná projekce prosazovaného zákona proti kouření v restauracích představuje za spodmínky pokud by všichni nekuřáci seděli povinně hodinu denně v zakouřené hospodě cca 20 - 30 nebožtíků navíc za rok, zákaz kouření na zastávkách má uvažovaný maximálně možný dopad mezi setinou a tisícinou tohoto počtu. Stejně negativní roli hraje využití či spíše zneužití prevence ve známé "war on drugs".
Dalším zdrojem "sociálně determinovaného chaosu" jsou vztahy mezi léčiteli, pacienty a zbytkem společnosti (respektive sociálními institucemi), případně mezi prevencí a léčbou. Můžeme si snadno na těchto vztazích ukázat platnost přísloví, že "Cesta do pekla je dlážděna dobrými předsevzetími".
Jakmile se ve společnosti objevily zbožně peněžní vztahy, stalo se léčení službou, která byla placena protislužbou, zbožím nebo penězi. Pochopitelně, spolu s tím se objevil fenomén těch členů společnosti, kteří nebyli schopni či ochotni za tuto službu zaplatit.

Je třeba si uvědomit, z čeho se skládá cena této léčby:

- Náklady na použitý materiál (po patřičné specializaci se o ni léčitel dělí s výrobcem speciálních zdravotnických materiálů)
- Náklady na samotný výkon (= práci léčitele)
- Náklady na pokrytí období, kdy léčitel nemá práci (= čím víc je nemocných, tím větší je ochota léčitele jít s cenou dolů)
- Náklady na průběžné sebevzdělávání, tj. udržování a zvyšování si kvalifikace léčitele

Zejména poslední položka je relativně vysoká oproti např. řemeslníkům, blíží se spíše této položce u špičkových sportovců.
"Oficiální léčitelé" se snažili získat statut monopolu, což se jim v řadě zemí podařilo a potenciální "konkurenti", tj neoficiální léčitelé všech možných směrů, byli a jsou v řadě zemí postaveni mimo zákon, byť zdaleka ne všude jsou potíráni natolik důsledně, jak by zákon ve svém doslovném znění mohl vyžadovat.
Důsledkem onoho stavu sice bylo na jedné straně očekávané zbohatnutí majitelů státem garantovatelného monopolu, na straně druhé se však rozšířilo přesvědčení, podle něhož mají občané nárok na lékařskou péči (protože ta se pro ně stala ničím a nikým jiným nesaturovatelnou nutností), což nutně vede k tendencím monopolistům provozování této péče ze zákona nařídit. Případně, v "soft" variantě tuto péči hradit z "celospolečenských" prostředků. A v současné době vidíme roztomilý chaos vznikající tím, že staré země EU a na nich závislé orgány jsou ještě ve fázi "zespolečenšťování" medicínské péče, zatímco v zemích postsocialistických, které mají tuto fázi již zažitou, včetně naprosto negativních zkušeností s ní, jsou tendence uvedený monopol rozvolňovat po vzoru např. USA, které se do fáze socializace medicíny zatím nepropracovaly a s okleštěním zdravotnických reforem B. Obamy je pravděpodobné, že ji alespoň na čas oddálily (po vítězství republikánů v posledních volbách je předpokládáno alespoň částečné zrušení toho, co se Obamovi prosadit podařilo).
V souvislosti se zespolečenšťováním léčení si dovolím jednu jedovatost:
Obec právnická se stala velmi podobně nepostradatelnou jako lékaři, včetně tvrdého a nekompromisního boje vůči všem "laikům", tedy osobám bez formálního právnického vzdělání, které by chtěly poskytovat podobné služby. Paradoxem je, že arbitrem, tedy osobou, zastávající v arbitráži stejné postavení jako soudce v soudním sporu, může být i osoba bez jakéhokoli právnického (a v podstatě i jakéhokoli jiného) vzdělání. Při řadě právních úkonů je naopak účast právníka dána zákonem (podobně jako u řady úkonů medicínských).
Dle mého soudu si právníci tímto postupem sami kopou hrob, protože s jejich monopolizací porostou tlaky na to, aby své služby poskytovali bezplatně (čímž nemyslím úkony EX OFFO) nebo za nesmyslně nízkou odměnu (nepokrývající především poslední výše uvedený bod).
Roztomilé je, že v "zespolečenšťování" medicíny a léčitelů (včetně zmíněné Obamovy reformy v USA) se velice často a a hojně angažovali právníci, takže pokud je nyní semelou stejné sociální mechanismy jako lékaře, budiž jim to přáno.