Medicína - umění nebo věda?

Tohle je rozvedení příspěvku do diskuse pod blogem paní Candiglioty (http://candigliota.blog.respekt.ihned.cz/c1-62576170-osn-chce-trestat-lekare-za-porodnicke-nasili#comm), kde je omezena velikost příspěvků na 1000 znaků.

Již v antice (ale pravděpodobně i dříve, pouze na toto téma nemáme dost informací) se rozeznávala umění a řemesla. Dělící čára je vcelku jasná a pochopitelná - řemeslo je to, co se dá naučit a naučí se to každý duševně a tělesně zdravý jedinec, pokud tomu učení věnuje dostatečné úsilí. Umění je potom dáno inspirací, v antickém pojetí pocházející od Múz, a naučit se nedá. Bylo více-méně uznáváno i to, že ani umělec si nemůže vždy a za všech okolností poručit a vytvořit skvostné a jedinečné dílo.
Medicína, jakmile vyrostla z plenek vynášení nemocného na tržiště (aby se zjistilo, zda se někdo z přítomných s takovou nemocí nesetkal a pokud ano, jak ji léčil) a chrámového ošetřovatelství, vždy kolísala mezi řemeslem (souborem naučitelných řemeslných technik, zvládnutých potenciálně každým) a uměním, vyžadujícím speciální nadání a schopnost provádět se zásobou znalostí a zkušeností a informacemi o pacientovi mentální úkony, které se dnes (ne zrovna úspěšně) snaží popsat obory typu fuzzy logika. A na základě takto vzniklého hodnocení jeho stavu provádět s pacientem úkony, nedostupné každému. Z lidí, schopných těchto postupů na základě víc vrozeného nadání než nějakého formálního vzdělání a výcviku, se potom rekrutovali velcí léčitelé a později i slavní a módní lékaři. Řemeslo naopak provozovali jednak ranhojiči, jednak později chirurgové, kteří byli postaveni na roveň lékařům jako takovým až v závšru 19. století. Pochopitelně, protože výše zmíněné "nadřemeslné" diagnostické i léčebné postupy nejsou jednoduše reprodukovatelné, lákala tato sféra činnosti i neznalé, kteří ji diskreditovali. Byla to široká škála postav a postaviček od lidí, pouze neschopných pochopit, že na to nemají, po vyslovené a vědomé podvodníky. Čímž posléze došlo k určité diskreditaci uvedené větve léčitelství a medicíny, byť nezanikla nikdy.
Nástup techniky do medicíny v řadě případů umožnil nahradit umění, odhad a intuici exaktními fyzikálními a chemickými postupy, ale na druhé straně umožnil jejich expanzi do hlubších sfér.
Vzpomínám na jeden velice názorný příklad: Když začínaly v Brně transplantace jater, byla členkou týmu lékařka s biochemickou specializací, původně pracující na katedře chemie, z níž byla odejita s "diagnózou 68". Tato paní seděla u každého pacieta po operaci a průběžně, hodinu za hodinou, upravovala drobně medikaci (léky, složení infúzí a jejich rychlost apod.) a podařilo se jí většině pacientů transplantovaná játra (která jsou po odebrání z dárce a přípravných procedurách ve stavu trochu podobném klinické smrti) "nastartovat". Potom zapracovala příroda, paní kolegyně se zamilovala, vdala a odstěhovala se za manželem na druhý konec republiky. Načež se ukázalo, že její přítomnost, zejména chirurgickou složkou týmu silně podceňovaná, byla pro úspěch výkonu naprosto nezbytná. Trvalo víc než jeden rok samých neúspěchů, než se podařilo po jejím odchodu udržet dalšího pacienta naživu během kritického pooperačního období. Přitom ona sama si nebyla vědoma toho, jak to dělá, a hlavně to nebyla schopna to popsat nějakým algoritmem, který by někdo další mohl vzít a postupovat podle něj.
Na druhé straně je rozvíjena "řemeslná" medicína s exaktně stanovenými postupy diagnózy a léčby ve stylu "IF NOT THEN", při jejímž zvládání mají studenti tendenci začít hledět na pacienta jako na soubor fyzikálních a chemických hodnot a na léčbu jako na postup, který tyto hodnoty upraví do rozmezí daného normou. Což v řadě případů, a nemusejí to být ani choroby s psychogenní složkou, vede k vědomé či nevědomé nedůvěře pacienta k lékaři a jeho tendenci hledat pomoc jinde. A zcela to selhává u pacientů, kteří opravdu mají nějaké psychosociální potíže, které se následně somatizovaly.
"Evidence based medicine" v řadě případů zcela zákonitě selhává právě na pomezí řemesla a umění (protože umění se "evidence based" dost dobře dělat nedá), nicméně má tendenci havarovat i v dalších případech.
Je třeba si uvědomit, že masa lékařských časopisů rozhodně nepředstavuje soubor textů vytvářený SINE IRA ET STUDIO. Každý časopis (respektive jeho vedení) sleduje nakladatelskou politiku, která může být ovlivněna řadou věcí, od zcela iracionálních předsudků po zcela racionální podporu nejvýznamnějších inzerentů. Takže ona "evidence" je velmi silně filtrována, někdy průhledně, někdy nevyzpytatelně, a rozhodně nepřináší objektivní pohled na svět medicíny a léčitelství.
Dalším problémem může být i jakési spontánní přelévání přízně mezi léčebnými postupy, kdy u postupů, hřejícících se momentálně na výsluní Paní Módy, je daleko méně pracné dostat do literatury práce o jejich účinnosti ještě skvělejší než data opačného charakteru, byť podložená stejně kvalitními výzkumnými postupy. A v případě postupů ze stejných důvodů zavrhovaných je situace obdobná, ale v opačném gardu.
Abych se dostal ke konkrétním porodnickým úkonům, na něž se ptá paní Candigliota: Tyto úkony (napomáhání exprese plodu) byly indikovány u žen, oslabených protrahovaným porodem, které neměly relativní nebo absolutní kontraindikace (hlavně nepřekonatelnou překážku v porodních cestách). V úvahu musí být bráno i to, nakolik plod dělá "špunt" v porodních cestách (a tudíž tlak na něj bude účinný) a nakolik je kolem tělíčka ještě dostatek plodové vody, zajišťující správné rozložení tlaku (v souladu se známým Pascalovým zákonem). Integrace všech těchto faktorů je už minimálně na pomezí řemesla a umění.
V případě kontraindikace z důvodu překážky v porodních cestách sehrály moderní vyšetřovací postupy pozitivní roli tím, že je mohou daleko přesněji a snadněji stanovit. Modernizace medicíny ovšem sehrála i roli negativní v tom, že učinila dostupnější vyjmutí plodu císařským řezem a snížila počet dlouhotrvajících porodů nasazením moderní farmakoterapie (předevší infúze s oxytocinem). Proto naprostá většina rodiček nemusí zdlouhavě čekat na vyplavení vlastního oxytocinu (reagující na roztahování porodních cest), ale po injekci / infúzi dojde ke stahům dělohy, následně dráždění porodních cest tlakem plodu a rychlému nástupu jeho vlastní produkce. To, co trvalo dlouhé hodiny, se zkrátí na minuty až desítky minut, včetně toho, že se svalstvo dělohy po ty dlouhé hodiny nevyčerpává protrahovanými a neefektivními stahy. Proto podstatně méně často dochází k situaci, kdy jsou podobné expresní metody indikované. Mladí lékaři se s takovými situacemi setkávají jen výjimečně (třeba jednou za rok nebo ještě méně často) a ani je nedovedou s jistotou diagnostikovat. Zpravidla v takových případech stejně sahají po císařském řezu, čímž jednak ze sebe snímají odpovědnost, jednak by expresi, kterou nikdy prakticky nedělali, stejně technicky nezvládli. Znalost diagnózy a techniky provedení pak přežívá u starších lékařů, pamatujících doby před masovým zaváděním oxytocinu a masovou dostupností císařského řezu. Těch je u nás víc, než na západ od bývalé železné opony, protože se zde tyto diagnostické a léčebné techniky začaly zavádět se zpožděním oproti Západu, mnohdy až po pádu komunistického režimu.
Dle mého soudu je správně indikovaná a provedená exprese plodu šetrnější k rodičce i plodu než císařský řez, takže technický pokrok část rodiček zcela jednoznačně poškozuje (ovšem podstatně více - ty, u nichž by tento zákrok nebyl použitelný - jich naopak zachrání).