Další názorná ukázka

Tentokrát toho, k čemu vede rušení očkování.

Co se stalo

Specializovaný vůz, osazený zdravotnickými specialisty, transportoval matku se dvěma dětmi, nakaženými tuberkulózou, do speciální nemocnice v Praze.
Zdravotníci diagnostikovali podezření na tuto chorobu u mladšího dítětě, posléze i u staršího.
Řekněme si to upřímně, bylo také prozkoušeno vozidlo, které je s to přepravit vysoce nakažlivé pacienty (třeba s ebolou). Tuberkulóza sice nakažlivá také je, ale pravděpodobnost nákazy je mnohem menší. Navíc je proti této chorobě významná část populace proočkovaná (zcela jistě zdravotníci, co se na transportu podíleli).

Hlavní problém

Uvedený případ ovšem názorně ukazuje, že ta část odborníků, která se dívala v roce 2010 na zrušení očkování proti tuberkulóze skepticky, měla pravdu.
Toto očkování bylo zrušeno v době, kdy se na našem území v důsledku jeho zařazení do Schengenu začalo pohybovat daleko více osob ze zemí s nižším hygienickým standardem, kde je tuberkulóza daleko častější než u nás. Navíc hostíme statisíce imigrantů a zahraničních pracovníků z východních zemí, především z Ukrajiny, kde toto onemocnění řádí daleko více než třeba u nás za první republiky.
Dále u nás od konce 90. let narůstají komunity bezdomovců a dalších sociálně vyděděných lidí, kteří v důsledku špatné výživy, alkoholismu, stresu a podobných negativních vlivů mají daleko vyšší citlivost vůči této infekci, dokonce i bez ohledu na to, že byli jako děti očkovaní.
Velmi problematickým se tento akt stal v situaci náporu ilegálních migrantů, mezi nimiž je otevřená tuberkulóza (tj. s maximálním vylučováním bakterií) relativně častá.
Navíc je nezanedbatelným bonusem tohoto očkování, že částečně chrání i proti lepře, kterou můžeme mezi imigranty očekávat také (a je otázka, zda ji naši lékaři, pro něž je tato nemoc jen neaktuální látkou z dob pregraduálního studia, vůbec budou s to v ranějších stádiích rozpoznat).

Mechanismus očkování

Očkování proti tuberkulóze má, v porovnání s očkováním proti jiným infekcím, odlišný mechanismus. Ta navozují buněčnou nebo protilátkovou imunitu proti strukturám na povrchu infekčného agens (případně proti jeho toxinům), která vede ke vzniku paměťových buněk imunitního systému. Ty se v případě kontaktu s infekcí začnou lavinovitě množit a buď produkovat specifické protilátky, nebo buňky, které vycestovávají do ohniska nákazy a tam ničí příslušné původce choroby.
Imunita proti tuberkulóze je sice rovněž založena na existenci specifických buněk, ale ty se neumějí přeměnit na buňky paměťové. Proto imunita z očkování funguje v podstatě jen u lidí, kteří mají v místě vpichu vleklý zánětlivý proces, vyvolávaný oslabenými mykobakteriemi (=očkovací kulturou). Jakmile se podaří imunitnímu systému tuto infekci zlikvidovat, tak imunita proti mykobekteriím klesá během několika týdnů na úroveň nikdy neočkovaného jedince.
Z tohoto důvodu se účinnost imunizace kontrolovala tzv. tuberkulinovým testem, kdy se tento produkt mykobakterií aplikuje různým způsobem na kůži (injekce do kůže, mastička na poškrábanou kůži apod.) a sleduje se, zda v místě aplikace vzniká zánětlivý infiltrát. Pokud vznikne, znamená to, že ještě probíhá chronická infekce v místě očkování a že je nabuzena imunita proti mykobakteriím.
Tuberkulinový test je pozitivní též u neočkovaných osob v případě probíhající infekce, a jak jsem zmínil výše, je pozitivní i v případě lepry.
To, zda daný jedinec onemocní tuberkulózou, závisí na třech faktorech:

1. Jeho individuální odolnosti, kterou očkování zvyšuje (a některé negativně působící faktory mohou zase snižovat)
2. Vlastnostech konkrétního kmene
3. Masívnosti infekce

Přitom na uvedné položky můžeme hledet jako na určité indexy, přičemž násobek těchto indexů odpovídá pravděpodobnosti, že dotyčný v konkrétní situaci onemocní.
Z toho plyne, že i proočkovaný člověk s velice dobrou imunitou se může (byť je to riziko velmi malé) setkat s velmi agresívním kmenem, který jeho imunitu prolomí. Případně může být velmi silně exponován kmenem "průměrným", což může být např. důsledek nerozpoznaného onemocnění člena domácnosti (případně nehoda u profesionála). Nicméně v obou těchto případech je na tom očkovaný jedinec lépe a onemocní s menší pravděpodobností než neočkovaný.

Námitky proti očkování

Námitky proti očkování jsou založeny na tom, že není stoprocentně účinné a může mít vedlejší účinky.
Problém spočívá v tom, že prakticky žádný léčebný nebo preventivní úkon není stoprocentně účinný a každý má riziko nějakých nežádoucích účinků.
Obecně je nutno vycházet z přístupu cost - benefit, tedy co daný zákrok přinese za pozitivní důsledky a jaké případné negativní důsledky naopak vyvolá.
Útlum očkování proti TBC by byl jistě racionální v situaci, kdy by incidence (počet nových případů za jednotku času, nejčastěji rok) klesala a prevalence lidí s persistující infekcí (=jejich aktuální zastoupení v populaci) byla velmi nízká, takže i riziko pro neočkovanou osobu by bylo velmi nízké.
Jak jsem výše vzpomenul, ani jedna z těchto podmínek nebyla v době ukončení očkování proti TBC splněna. Byrokratický moloch ministerstva zdravotnictví v podstatě tímto rozhodnutím reflektoval situaci, která zde byla na konci 80. let. Od té doby bylo jasné, že výskyt tohoto onemocnění půjde nahoru, a to se všemi riziky, která jsou s ním spojena. Už v 90. letech se rozpadal SSSR a vedlo to k propuštění statisíců "zeků" ze sovětských gulagů, v nichž byla tuberkulóza žádoucí a státem podporovaný prostředek k likvidaci vězňů. Ti roztahali tuto infekci po celém bývalém SSSR, včetně států (především Ukrajiny), odkud k nám dojížděli a dojíždějí lidé za prací.
K tomu se otevřela perspektiva Schengenu, opět se zastoupením států s vyšším výskytem tohoto onemocnění. A to pomíjím skutečnost, že se stále ve větší míře na celém světě objevují multirezistentní kmeny původců tuberkulózy, přičemž léčba jimi způsobených infekcí je neskutečně drahá a její výsledek ve významném procentu vede k neúspěchu.
Celá tato kauza tedy na dřeň ukázala nepružnost a nekvalitu managementu v této oblasti.
Možná bylo toto opatření i určitou úlitbou "lidskoprávním" aktivistům, kteří bojují na tomto poli za "právo" občanů (a zejména dětí) onemocnět infekcemi, které byly za minulého režimu prakticky totálně vymýceny a vyskytovaly se jen importované případy, pokud vůbec nějaké.
Určitou relevantní námitkou může být výše probraná skutečnost, že dobrý výživový (a obecně zdravotní) stav vede k nespecifické odolnosti proti tuberkulóze. Faktem ovšem je, že takováto odolnost není zdaleka stoprocentní a je výrazně nižší než (rovněž nestoprocentní) odolnost získaná očkováním. Na druhé straně ovšem rozhodně nelze akceptovat socialistickou představu tuberkulózy jako "onemocnění z bídy". Tento blud jako takový mj. usvědčuje i obecně známé fatální onemocnění J. Wolkera, který se nakazil od lidí z námezdně pracujících vrstev, ač sám nebyl ani chudý ani vyhladovělý. Podobných případů je, pochopitelně, velké množství.
Navíc už v 90. letech bylo jasné, že se společnost bude polarizovat, a že vzniknou početnější skupiny pauperizovaného obyvatelstva, které rozhodně podmínku kvalitního výživového a zdravotního stavu splňovat nebudou.
Dalším faktorem, který zůstal podceněn, je skutečnost, že se objevili zastánci různých "alternativních" životních stylů, vedoucích k drsné podvýživě a nevyvážené výživě, plně srovnatelné se stavem hladovějících nezaměstnaných za Velké hospodářské krize, nebo obyvatelstva, strádajícího v důledku první či druhé světové války.
Zcela jistě nemohla být předpokládána idiocie vedení německého státu, vedoucí ke zvaní milionů "uprchlíků", mimo jiné prolezlých nejrůznějšími chorobami, včetně exotických kmenů Mycobacterium tuberculosis nebo M. bovis (ono se stejně neví, který z nich popsal R. Koch jako jím objeveného původce tuberkulózy, protože sledování znaků, kterými se tyto druhy od sebe liší, bylo zavedeno až mnohem později a oba vyvolávají stejnou chorobu).

Jsem toho názoru, že očkování proti tuberkulóze by mělo být co nejrychleji obnoveno, včetně doočkování "vynechaných" ročníků, jinak se s případy, jaký byl zmíněn v úvodu, budeme setkávat stále častěji.