sobota 30. dubna 2016

Jak je to s těmi lékaři

Došlo ke kontraverzi mezi ministrem Babišem a předsedou české lékařské komory Kubkem. Babiš prohlašuje, že je pro něj nepřijatelné skokové zvýšení lékařských platů o 30 %, požadované komorou.

Jak to tedy je?

Zdravotnictví je celá léta, v podstatě od komunistů do současnosti, hluboce podfinancované. Přitom nejde jen o samotné platy lékařů a sester, ale i o jejich relativně (proč, k tomu se ještě dostanu) malý počet (což s financemi na platy, pochopitelně, úzce souvisí). Netýká se to jen nemocnic, ale i praktických lékařů. V Německu stačí praktickému lékaři k dobrému uživení se kolem 20 pacientů denně (a lékařů systém uživí tolik, že se o pacienty prvního kontaktu takto skutečně i podělí), u nás je běžných kolem 60 pacientů za den (což při 8 hodinové pracovní době se dvěma hodinami na povinnou administrativu, různé pohotovostní služby a časově náročné a zpravidla předem plánované úkony typu vypisování důchodů, invalidit, lázní apod. znamená průměr 6 minut na jednoho pacienta). Nejde jen o samotnou náročnost, ale náš lékař je i v daleko vyšším stresu jako ten německý, protože za těch 6 minut nesmí nic podstatného přehlédnout, zatímco ten německý má na totéž více než čtvrt hodiny. Jinými slovy, práce našeho lékaře je více riziková a stresující než práce lékaře v Německu a současně je hůře honorovaná.
Další věcí je, že lékař by měl určitou část pracovní doby trávit průběžným sebevzděláváním, na což našim lékařům při jejich pracovní zátěži prostě během pracovní doby nezbývá čas a honí to po večerech a o víkendech, kdy by správně měli odpočívat, a současně i okrádá rodinu o své aktivity. I šofér, vykonávající podstatně méně náročnou práci, má předepsán povinný odpočinek a limity pro práci v jednom kuse (přičemž obojí se tvrdě hlídá), což ani lékaři ani sestry, ani jiní zdravotničtí pracovníci, nemají. Tam, kde něco konkrétního říká nesmlouvavě Zákoník práce, se to šidí prostřednictvím obskurní "pracovní pohotovosti", která zakrývá fakt, že nemocniční lékař může být v permanenci klidně 36 hodin v tahu, nebo i déle.
Další věcí je, že máme nejidiotštější možný systém zdravotního pojištění, kdy existuje větší množství zdravotních pojišťoven, ale ty si nesmějí vzájemně konkurovat, takže se ze zákona musejí chovat jako pojišťovna jediná, jen se zbytečně ze systému živí mnohočetná administrativa, vyvádějící peníze z péče o zdraví jako takové. Navíc pojišťovny mají i vzájemně různé aplikace, jimiž komunikují po netu se zdravotníky, což i tuto činnost výrazně komplikuje. Zdravotnická zařízení si musejí držet právníky, kteří jen hlídají idiotické rozdíly mezi jinak uniformními pojišťovnami a jejich změny v čase (v podstatě se jen neustále mění formuláře ve výkaznictví s tím, že změny jsou především v pořadí položek a jejich rozložení po archu k výkaznictví) Pro pacienty je nevýhodné i to, že některá zdravotnická pracoviště mají smlouvy jen s některými pojišťovnami.

Cizinci?

Stále více se ovšem od studentů při státnicích v posledním ročníku dozvídáme, že mají domluveno místo v zahraničí. Tohle ještě akcentuje totálně idiotský systém atestací, který prakticky znemožňuje odborný růst mladých lékařů. Mnozí odcházejí do ciziny v podstatě jen proto, aby raději odatestovali za normálních podmínek (srovnatelných se stavem, jaký byl u nás před rokem 1989) tam. Tento systém byl od samého počátku kritizován jak odbornými lékařskými společnostmi, tak i lékařskými fakultami a byl tedy prosazen pologramotnými ministerskými úředníky přes závažné námitky odborníků. Přes skutečnost, že se jednoznačně neosvědčil, je stále prodlužována jeho existence.
Příliv lékařů ze Slovenska pochopitelně situaci nezachrání. Pan Babiš se s takovým lékařem možná domluví, ale generace dnešních třicátníků už slovenštinu ne zcela chápe a čím mladší pacient, tím je to horší (pomíjím situaci na moravskoslovenském pomezí). Slovenština je pro ty, co už nezažili v dorostovém věku federaci a bilingvální státní rozhlas a televizi, prostě cizí jazyk, stejně nesrozumitelný jako třeba polština nebo lužickosrbština. Nedávno byla kolegyně ze zaměstnání s dcerou (1. třída) u lékaře, Slováka. Lékař s ní pěkně mluvil, kolegyně mu jistě rozuměla, nicméně dcera se jí pak přiznala, že nerozumela absolutně ničemu z toho, co jí říkal. S ukrajinštinou bych měl problémy i já, spíš bych musel na komunikaci s ukrajinským lékařem oprášit odbornou ruštinu.

Zdravotnictví zatím jakžtakž funguje.

Tímto tvrzením se ohánějí všechny vlády od roku 1989. Proto, že se lékaři a sestry (a další odborní zdravotničtí pracovníci) zatím neodvažují brát se o svá práva takovým způsobem, který by ohrozil životy a zdraví pacientů, jsou vládní kruhy klidné a: "nic se neděje, lze pokračovat ve stejném duchu".
Ve skutečnosti se ovšem děje, protože kvalita zdravotnictví neustále klesá (což je částečně vykompenzováno technologickým pokrokem, který, naštěstí, nemohou soudruzi z ministerstva ovlivnit, alespoň ne vždy a výrazně).
Zdravotní péči poskytují stále více vystresovaní a přetížení lékaři a sestry, pro nedostatek lékařů se postupně zavírají oddělení, nebo celé nemocnice (což je někdy demagogicky vydáváno za racionalizaci, ale ve skutečnosti to v daném regionu výrazně zhoršuje kvalitu a dostupnost lékařské péče, jen se to dá "papírově" zakamuflovat).
Vychováváme stále více lékařů, kteří budou pracovat v zahraničí a prostředky do nich vložené se našemu státu nikdy nevrátí, byť i tento jev se dá v ekonomice státu maskovat. Místo nich přicházejí lékaři a sestry často méně kvalitní (minimálně než ti, kteří od nás odešli na západ, protože tam jakýsi výběrový efekt je, a u nás zůstanou ti, kterými západní státy "pohrdly"), včetně zmíněných jazykových (ne)kompetencí.

Jak to může skončit?

Ono to nikoli "může", ale "musí" nakonec skončit krachem, který může přijít "naprosto nečekaně", především pro ty, kdo naše zdravotnictví řídí. Je to proto, že takovéto jevy mají tendenci se chovat exponenciálně a být navíc zatíženy spoustou pozitivních zpětných vazeb, které odchylky od stabilního stavu začnou, jakmile se situace dostane mimo regulační rozmezí, výrazně urychlovat. Řízení odvětví v takovém stavu (a zejména bez pochopení, že nastal stav kvalitativně nový) nemůže mít jiný efekt než zoufalé točení řidiče volantem sem a tam, když na náledí dostal smyk. Jinými slovy, jakmile zdravotnictví překročí mez regulovatelnosti, sesype se celé jako domeček z karet a nikdo s tím během toho pádu v podstatě nic nenadělá. Musela by se zavést jakási forma diktatury, jaká zde byla v 50. letech, nicméně ani ta by nezabránila masovému exodu zdravotníků do zahraničí, spíš by ho mohla ještě akcentovat. Takže by se musely na hranicích obnovit ostnaté dráty a postavit se k nim vojáci s kvéry.

Co se dá dělat?

Jedním z nesmírně důležitých faktorů zodpovědných za současný stav je skutečnost, že se lékařská komora (a s ní i ministerstvo) aktivně brání paramedicínským oborům, které v západní Evropě do značné míry přebírají zátěž na lékaře prvního kontaktu a v USA je dokonce paramedicínsky léčeno kolem 2/3 menocných.
Lékařská lobby aktivně brání činnosti těchto odborníků od jejího stavění mimo zákon přes finanční vlivy (tyto úkony, ačkoli jsou s medicínskými srovnatelné co do účinku na zdraví, a mnohdy i výhodnější, nejsou hrazeny pojišťovnami, a tudíž na ně většina populace nemá peníze). A tam, kde nemohou škodit takto přímo, alespoň příslušné obory veřejně dehonestují (viz různé aktivity sysifovců).
Bylo by nesmírně žádoucí, aby se tyto obory dostaly z pololegality a zdravotní pojišťovny začaly alespoň definované spektrum úkonů honorovat z povinného pojištění. Tím by se snížil tlak na systém a lékařů (i sester) by v něm bylo zapotřebí méně. Právě proto, že jsou u nás paramedicínské obory částečně mimo zákon, částečně alespoň mimo oblast úkonů, hrazených pojištěním, máme u nás vysoký počet lékařů na obyvatele a přitom nestíhají. V některých státech na západ od nás jsou paramedicínští odborníci prvním zdravotnickým kontaktem prio až 60 procent pacientů, kterým se objeví nějaké zdravotní potíže. Zpravidla bývají také levnější než lékaři. Systému by se tedy částečně ulevilo od přetíženosti lékařů i finančně.
Další věcí by bylo zavedení reálné konkurence mezi zdravotními pojišťovnami, tedy něčeho, o čem se píše od 90. let minulého století. V zásadě by stačilo definovat seznam úkonů, které musí každá pojišťovna z povinného pojištění hradit a zbytek nechat na "neviditelné ruce trhu", tj. na tom, zda si budou pojišťovny konkurovat tím, co navíc dokáží z povinného pojištění uhradit, nebo nabídkou připojištění s nadstandardem (v sousedním Německu mají tři různé typy pojištění, hradící tři různá spektra zdravotnických úkonů, takže něco podobného jde i v rámci EU legislativy). Nebránil bych se ani tomu, kdyby prokazatelně bohatí pacienti (existují takové věci jako daně z příjmu, které by to mohly prokázat) mohli platit nižší pojistku se spoluúčastí, jak je to běžné např. u havarijního pojištění aut.
Úlevu by přineslo i opačné optření: zrušení vzájemně si nekonkurujících pojišťoven a ponechání jedné, což by výrazně omezilo administrativu systému i náklady na ni.
Nicméně i tak systém zdravotní péče u nás zůstane silně podfinancovaný. Bude zapotřebí nějakým způsobem navršit přísun peněz do zdravotnictví, protože faktem je, že zatímco platy u nás jsou zlomkem platů třeba v tom citovaném Německu, tak náklady na některé zdravotnické úkony i ceny některých léků máme stejné. Dosáhnout rovnováhy mezi příjmy a výdaji lze tedy buď drastickým seškrtáním úkonů, hrazených ze standardního pojištění, nebo drastickým (stovky procent) zvýšením pojistného.

11 komentářů:

  1. Nevím, jak se cítí lékař, já mám štěstí na doktory vyrovnané a přátelské a patrně i kvalitní.
    Ale zaráží mě, proč má mít lékař právě trojnásobek průměrného platu? Protože zachraňuje životy? Ale to třeba hasič dělá také. Nebo chrání životy tak jako je chrání dobrý řidič autobusu. Důvod je ale spíše ten, že třeba v Německu si lékař vydělá o půl řádu více, specialista skoro o celý řád. Mám tam příbuzného, vím.
    Nicméně: Kolik platí budoucí lékař za své odborné vzdělání?
    Stát mu to platí.
    A odkud se berou ty peníze?
    Ze všeobecných daní obyvatelstva.
    Takže tu cosi skřípe, nezdá se Vám?

    Vystuduje za státní a pak při nejbližší příležitosti odejde "na lepší". Napřed by měl svou prací splatit dluh státu (tedy nám všem) a potom ať klidně jde vydělávat peníze.
    Atestace a odborné hodnocení - o tom nemohu jako outsider mluvit. Nevím.

    Ale malilinkatou poznámku na závěr: Opravdu se nešetří. U třech specialistů potřebuji mít rozbor krve. Ten na ty, ten na jiné parametry. Takže tři odběry, tři stříkačky, tři rozbory. A stačil by jeden komplexnější ve třech kopiích.
    A tak je to s mnohým. Jistě, tohle situaci nevyřeší. Ale tu situaci nevyřeší ani zvýšení platu lékařů a sester o několik procent nebo znovuzavedení poplatků. (Zrušení poplatku za pobyt v nemocnici považuji za naprosto nesprávné - stravu a ubytování by si opravdu měl pacient hradit - není doma a ušetří.) Nicméně ani znovuzavedení poplatků, jak se nám snaží namluvit pravicoví politici, situaci nevyřeší.

    Možná by nedostatečnosti prostředků pomohla větší kontrola při pořizování mnohamilionových investic, kdy se např. za gama-nůž zaplatí trojnásobek jeho ceny a někdo na tom zatraceně vydělá. Jistě, může to být boj mezi dodavateli, to znám, ale i tak se mi zdá, že jakkoliv vysoké prostředky bez návaznosti na osobní odpovědnost mohou někde "zmizet". A doktoři, vědomi si své okamžité nenahraditelnosti, mohou účinně vydírat stát.

    Upozorňuji znovu, že netrpím nižádnou averzí k lékařům. Ti moji jsou slušní a dělají svou práci rádi - on ten plat, který mají, je nenutí žít horším životem, než medián společnosti. Ale takové páky jako zdravotníci už má jen pár dalších profesí.
    A to je podle mě špatně. Protože když se o něco podobného pokusí třeba policisté nebo hasiči, bude s nimi velmi rychle "zatočeno". A stávka fotbalistů nebo pekařů je už předem odsouzena k neúspěchu. Dokonce ani farmaceuti nemají tak silné argumenty pro vynucení si lepších podmínek. Lékáren je násobně více než kdysi a bojují mezi sebou o větší zisk. Taktéž výrobci medikamentů - vyrobí u nás a prodají tam, kde je to výhodnější, do zahraničí a u nás pak některé léky chybí.

    Takže naši páni doktoři půjdou do Německa nebo Anglie a na jejich místa přijdou Slováci, Ukrajinci a Rusové. Nebo Srbové. Už se to děje. Tohle páni doktoři chtějí?

    OdpovědětVymazat
    Odpovědi
    1. 1. Lékaři jdoucí za lepším (a mnohdy nejde ani tak o peníze, jako obecně podmínky v práci) se prostě chovají tržně

      2. Pokud kritizujete platy lékařů, tak se podívejte na platy soudců a dalších profesí justiční sféry, přitom z nemocnic zdaleka nevychází tolik procent zmetků, jako od soudů

      3. Ještě než jsem nastoupil na studium, tak byly zrušeny tzv. "umístěnky", které přidělovaly čerstvému absolventovi konkrétní místo v konkrétní lokalitě. Na tlak lidskoprávních organizací, především ze západních zemí, které to chápaly jako nucenou či otrockou práci. Dnes prostě neexistuje žádný nástroj, který by "donutil" absolventa nastoupit v ČR.

      4. Současné základní platy prostě neodpovídají reprodukci pracovní síly, jejíž nároky jsou u toho lékaře vyšší, než třeba u toho hasiče. Pytlíkuje se to nadúvazky, přesčasy apod.; většinou se pak demagogicky argumentuje takto navýšenými platy.

      5. Jediné, co se povedlo, bylo zahnání většiny praktických lékařů do privátu, což znamená obrovský nárůst administrativní zátěže, přičemž zátěž pracovní se nijak nezredukovala.
      Pak se zase uvádějí "gigntické" příjmy praktiků bez informace, že z nich platí sestru a část uklízečky (včetně té části daní a pojištění, co platí zaměstnavatel a která není na výplatní pásce), nájem a další náklady, služby odborníků, bez kterých se neobejde (např. bazální zprovoznění a udržení v chodu programu PC doktor je pro laika nezvládnutelné), musí si platit i účetnictví atd. Prostě jako kterýkoli jiný drobný podnikatel.

      Vymazat
    2. Proč se ovšem ve svém požadavku na "splácení dluhu státu" omezujete na lékaře? Co absolventi dalších škol, kteří nepracují v oboru, protože vystudovali cosi zcela neužitečného, studovali jen pro titul, aby si prodloužili dětství, protože to rodiče chtěli, protože tam šla kámoška, ...
      A co ti, kteří nedostudují?

      Řešení je prosté - jmenuje se školné. Sice by nevyřešilo problém odcházejících odborníků, aspoň by ale nikdo nemohl remcat, že dlužej.

      Vymazat
  2. Tak, tak. O peníze jde až v první řadě. [;>)
    Stát nemá páky na vynucení jakékoliv návratnosti prostředků vložených do vzdělání lékařů (dovedu si představit ten řev, kdyby stát zpoplatnil VŠ "...jen pro bohaté ...bez ohledu na talent ...obsadí to cizinci") a lobby se už postará, aby nikdy neměl. A lidé mají strach z nemoci a smrti.

    Opravdu o lékařích nemám iluze* - a jsem rád, že ti lékaři, které potřebuji, jsou tak slušní.

    */ Když slyším mluvit pana Kubka, otvírá se mi nůž v kapse. Odborář!
    ===
    Jinak: mnohé profese mají nesmyslně vysoké platy/taxy vzhledem k užitku pro společnost. (sportovci, hudebníci, vydavatelé, politici atd.) Každý z nich si navíc myslí, že právě jeho profese je podhodnocená - a nezbytná. Ale skoro nikdo z nich nemá tak neotřesitelné postavení jako lékaři.

    OdpovědětVymazat
  3. Politici se bojí sáhnout na zdravotnictví, protože si pamatují jak s tím dopadl Topol resp. Julínek. Možná to nebyla dobrá reforma, ale strach na cokoli sáhnout je ještě horší.
    Cynicky bych řekl, že voliči svojí volbou tehdy v krajských volbách zvolili rozklad zdravotnictví, tak tady maj, co si přáli...

    OdpovědětVymazat
  4. Politici se bojí sáhnout na zdravotnictví, protože si pamatují jak s tím dopadl Topol resp. Julínek. Možná to nebyla dobrá reforma, ale strach na cokoli sáhnout je ještě horší.
    Cynicky bych řekl, že voliči svojí volbou tehdy v krajských volbách zvolili rozklad zdravotnictví, tak tady maj, co si přáli...

    OdpovědětVymazat
  5. Vážený Pergille, mám otázku k atestacím, které m.j. zmiňujete.

    Už roky nečtu na téma atestací nic než kritiku; opravdu si nevybavuji byť jediný článek pozitivní. Zvenčí to vypadá, že systém atestací vadí naprosté většině lékařů. Po stránce odborné je stav lékařský velmi samosprávný (což ani jinak nejde), proč tedy systém atestací nezměníte?

    OdpovědětVymazat
    Odpovědi
    1. Atestace jsou v kompetenci ministerstva, které tento idiotský systém protlačilo přes hlavy odborníků.

      Vymazat
    2. V odborných sekcích MZ převažují lékaři, většina ministrů jimi byla (a je). Nevěřím, že by o podobě atestací rozhodoval nějaký ekonom či právník.
      Problém je letitý, soustavně kritizovaný, přesto zachovaný. Neudržel by se tak dlouho proti postoji lékařského stavu, pokud by nebyl někomu prospěšný. Lékaři to prý nejsou, komu v oboru tedy vyhovuje a proč?

      Vymazat
    3. Ministerstvo má nadstandardní vztahy k pracovištím, která ze starého modelu atestací profitují.
      Navíc neexistuje žádný mechanismus, který by umožnol do jeho práce promítnout námitky odborníků. Jedině volby, drsně měnící politickou scému.

      Vymazat
  6. Co se platové úrovně týče, nikdy tady nebyla bůh ví jak vysoká, pokud vím. I za mocnářství odjížděli lidé za lepším všude možně, stejně tak i za 1. republiky. Za bolševika nemohli, to byly na „čáře“ dráty. Objektivně vzato, tolik tedy krátce k odchodům za lepším od nás jinam a odjinud sem. Je to prostě objektivní fakt a těžko s ním na základě nějakého zbožného přání pohneme k lepšímu. Rámcem je, vejít se do rozpočtu daného pojištěním a dalšími příjmy. A neškodilo by pozavírat s obrovským řevem a třeskem ty nejhorší chmatáky, aby se ti ostatní uklidnili a umravnili ještě dřív, než je napadne pořídit si nějaké další CT-čko za čtyřnásobek běžné ceny a podobné kejkle o jakých čas od času posloucháme.

    Co se týče ostatních důvodů, proč lékaři odcházejí jinam, tedy atestacím, tak zde by asi bylo nejsnadnější s tím nějak hnout k účelnému a snesitelnému stavu pokud možno co nejdříve a nejšťastnějším řešením by asi byla dlouhá odborná debata všech zainteresovaných a zúčastněných s tím, že sněmovna by to pak už jen odkývala, kdyby tam nebylo nic vysloveně katastrofálního.

    Co se týče celkově neblahého stavu politiky a vnitřních věcí, tak to je problém, rozhodně se to nezlepší rychle, spíš to bude mírný pokrok v mezích zákona a neochotného podvolování se veřejnému tlaku.

    Zdravotnictví objektivně vzato je silné politikum a proto je také tak často a tak moc zneužívané. Toto křivení a zneužívání se velice neblaze podepisuje na jeho (ne)fukčnosti a chátrajícím stavu. Arogantní a bezohlední hajzlíci, jako je páně Ráthův kamarád a „dosazenec“ Kubek, situaci jen zhoršují.

    Po těch letech chcípavé agónie by to chtělo, aby nějaká šikovná a myslící parta vletěla na to zdravotnictví ihned po volbách. Protlačila rozsáhlou změnu legislativy co nejdříve, ustála ten otravný a nutně nezbytný řev všech možných zainteresovaných sviněk, hajzlíků, parazitů a dojičů, však ono by to po čase utichlo. A bylo by dobré inspirovat se někde ve světě něčím co funguje, ale musí se to samozřejmě vejít do naší ekonomické reality.

    Náklady na vzdělání: Nevidím nic špatného na tom, aby se student alespoň nějak spolupodílel na nákladech na jeho vzdělání. Velice bych uvítal nižší daně a svobodu rozhodování v tom smyslu, do čeho své peníze dám a do čeho ne. Na smysluplné výdaje na vzdělání mých dětí bych rozhodně nešetřil, stejně jako jiní ne a nevidím ani nic špatného na tom, kdyby to ti chudší měli buď za méně, s příspěvkem ze státního, nebo i zcela, ale to by měla být spíš výjimka, nežli pravidlo. To, co nás něco stojí, toho si vážíme mnohem víc. Toho, co je zadarmo, toho si většinou neváží nikdo.

    OdpovědětVymazat