Medicína: Umění nebo řemeslo? 6

Prevence 2 - Úspěchy zdravotní prevence

O očkování a kontraverzí kolem něj byly texty na tomto blogu dříve.

Péče o prostředí

jak pracovní, tak i životní, se zaváděla jak u nás, tak i v kapitalistických zemích přibližně paralelně.
U pracovního prostředí existují dvě pojetí, svou podstatou zcela rozdílná.
První, nazvěme je evropské, které bylo uplatňováno také v "táboře míru a socialismu", předpokládalo limity nastavené takovým způsobem, že průměrný příslušník populace může na takovém pracovišti pracovat od vyučení do důchodu, aniž by to na něm zanechalo jakékoli zdravotní následky. Riziko je zde placeno nepatrně, pokud vůbec, protože by měla existovat garance, že nedojde k poškození zdraví.
Druhé, nazvěme je americké, protože se uplatňuje v USA a dalších zemích, které je kopírují, je nastaveno tak, že na pracovišti mohou být vybraní, atypicky odolní, členové populace omezenou dobu (5, 10 let apod.) a pak musejí přejít na jinou práci. Riziko je zde placeno velice dobře, protože je zde zahrnuta i nutnost posléze přejít na jinou, hůře placenou, práci.
Je vcelku jasné, že limity podle první a druhé koncepce jsou vzájemně neporovnatelné, pokud tedy toho nezneužívají rudí ideologové k masáži na politických školeních, jak se chudáci pracující mají v těch USA špatně.
Podvody, ignorantství atd., ohrožující zdraví pracujících, se dají v obou systémech dělat se stejným efektem.

Péče o životní prostředí

zde vidíme, že se v řadě ohledů zvrhla v totální samoúčel a začala žít sama svým vlastním životem po "zelené" politické linii.
V 80. letech byly prováděny rozsáhlé studie vlivu životního prostředí na zdraví obyvatel. Naštěstí do nich byly zahrnuty (na rozdíl od pouhého bádání nad celostátními sjetinami úmrtnosti a nemocnosti) také prvky životního stylu.
Na jedné straně se potvrdilo, že mortalita a nemocnost v některých oblastech republiky jsou nadprůměrné a a ta úmrtnost je ve skutečnosti horší, než jak se jeví dle hrubé úmrtnosti. Bylo to dáno tím, že zejména severočeské okresy byly dosídlovány vlnami mladých lidí v dobách dokončení jednotlivých velkých průmyslových, případně těžebních, podniků, proto zde byl nižší průměrný všk populace. Jakmile se tento fakt zohlednil, vypočítala se tzv. věkově standardizovaná úmrtnost, tak výsledek byl daleko horší, než se z hrubých dat zdálo. Na druhé straně se ovšem ukázalo, že obyvatelé těchto oblastí mají výrazně horší (nezdravější) životní styl, a že jen vyšší počet kuřáků v těchto regionech je s to vysvětlit významnou část této horší úmrtnosti. Včetně toho, že se zde vyskytovalo častěji i kouření v přítomnosti dětí, což se pak promítá do dětské nemocnosti. Takže závěr z toho všecho byl do jisté míry rozpačitý.
S těmi dětmi to bylo opravdu zajímavé, vzpomínám na případ, kdy děti za smogové situace vyvezli z měst v podkrušnohoří do horských středisek na svazích Krušných hor. Děti se tam cítily báječně. Vše to pokazili hygienici s měřákem, kterým tam naměřili vyšší koncentraci oxidu siřičitého,  než jaká byla dole.
Hlavní dopad na životní prostředí ovšem mělo ukončení práce některých podniků po roce 1989, kdy jsme přišli o řadu tradičních odbytišť. Později se projevilo drahé odsíření (včetně toho, že zelení vyřvávají o nutnosti odstavit tyto elektrárny a další zdroje ještě před tím, než se tato investice zaplatí). Stinnou stránkou odsíření je ovšem sádra jako jeho konečný produkt. Nevíme, co s ní.

Asi nejúspěšnější fortifikací potravin

byla jodidace kuchaňské soli, o níž jsem se tady již zmiňoval. Došlo k vymizení kretinismu a endemické strumy, které se na našem území vyskytovaly.
Problém na tomto poli dělají různí "zdravodějové", kteří bojují proti jodidované soli pod nejrůznějšími námitkami.
Ona ta sůl je rovněž vícesečná záležitost:

• nadměrný příjem sodíku má negativní dopad na srdečně céívní systém a minimálně u části populace je s to vyvolat či nastartovat hypertenzní chorobu.
• vyšší obsah soli v některých potravinách vede k jejich konzervaci a prodloužení doby údržnosti z hlediska mikrobiálního kažení, protože přídavek soli snižuje vodní aktivitu (parametr trochu podobný relativní vlhkosti, ale pro pevné či kapalné skupenství) a snižování jejího obsahu může být po této stránce problémové
• a je zde i sůl jako vektor jódu, takže naordinujeme-li nízkoslanou dietu, musíme nějak do pacienta dostat jód z jiných zdrojů, třeba i z tablet.

Z hlediska pokrytí populace jódem bylo konstatováno, že pokrytí je dobré vyjma nějakých extrémních stravovacích minorit, do nichž se stejně nedá cestou fortifikovaných potravin dostat.
Vedle toho ještě existuje distribuce tablet s jodidem draselným pro populaci v okolí Dukovan a Temelína pro případ opravdu velké havárie, při níž by se uvolnil z primárního okruhu, nebo přímo z reaktoru, radioaktivní jód. V takovém případě by těmito tabletami navozená hypersaturace jódem vedla k tomu, že by se radioaktivní jód neusazoval v těle.
Fortifikuje se i dalšími látkami, jako jsou některé jiné prvky, dále vitamín C a kyselina listová (spektrum těchto výrobků a látek do nich dodávaných se průběžně mění).

Monitoring kvality potravin

znamená opakovaná vyšetření stejnými metodami (včetně postupu při odběru), takže jsou výsledky vzájemně srovnatelné a umožňují analyzovat jak časové trendy, tak i případné rozdíly uvnitř státu. Zabývají se jím pracoviště Státního zdravotního ústavu.

Spotřební koš

představuje analýzu, kolik jaké potraviny či potravinové suroviny průměrný občan sní. To není, pochopitelně, jen kapric zvědavých vědců. Jde totiž o to, že na základě spotřebního koše se konstruují limity nežádoucích látek v potravinách.
Pro jedovaté látky obecně se stanovuje LD50, což je dávka, po jejímž podání uhyne polovina pokusných zvířat. Její stanovení je poměrně jednoduché, několika skupinám zvířat se podá různá dávka a ze závislosti procenta uhynulých na dávce se interpoluje "ideální"dávka, odpovídající úhynu přesně poloviny zvířat.
Pro nežádoucí látky v úpotravinách a prostředí se stanovuje tzv. ADI (akceptovatelná denní dávka), která je definována tak, že je to dávka, kterou lze požívat denně po dobu celého života, aniž by to mělo nějaké zdravotní následky.
ADI je výrazně nižší než LD50 a stanovení tohoto ukazatele je velmi náročné, protože zahrnuje systematické krmení více druhů pokusných zvířat příslušnou látkou po celou dobu jejich přirozené délky života a nakonec ještě pečlivé vyšetření každého zvířete z pokusu, zda v jeho tkáních nejsou nějaké patologické změny.
Pochopitelně, LD50 i ADI se nedělají na lidech.
Věnuji pietní vzpomínku jednomu slovenskému kolegovi, která měl na tehdy ještě federální konferenci odborníků na plísně a mykotoxiny souborný referát, v němž byla zahrnuta, mimo řadu jiných údajů, u každého toxinu i LD50 pro člověka.
Dotaz měla paní kolegyně z Bratislavy, ve smyslu "Ale pán kolega, ako ste prišli k tým LD50 pre človeka? Já by som sa na také pokusy ako dobrovolník neprihlásila..."
Takže musel s pravdou ven, že jsou to odhady a interpolace z údajů od různých druhů zvířat. Lidská LD50 se ještě doplňuje jednak pokusy na lidských tkáňových kulturách, jednak z databáze kasuistik otrav, kdy slušnější učebnice toxikologie zpravidla uvádějí, po jaké nejmenší dávce dané látky bylo popsáno úmrtí a jakou ještě někdo dokázal přežít. Pokud by LD50 odvozená od zvířat byla mimo toto rozmezí, nebo i hodně na jeho kraji, bylo by to známkou, že je v tom odhadování něco špatně. Byť je jasné, že ty případy úmrtí u lidí se nedají brát jako úmrtí při pokusu zvířete při stanovování LD50, protože se do průběhu otravy, ať už v pozitivním nebo negativním směru, promítla léčba.
ADI pro člověka se stanovuje obdobně a ještě se zpravidla snižuje na 1/10 odhadované dávky, aby zde byla bezpečnostní rezerva.
Následně se potom rozpočítá škodlivina na potraviny, kolik se čeho za rok sní. Pak se provede korekce na to, že v některých potravinách či skupinách potravin se tato škodlivina normálně vůbec nevyskytuje, nebo jen ve stopovém množství, takže se dá jít v těchto případech s limitem výrazně dolů, zatímco se přidá tam, kde se příslušné potraviny nebo potravinové suroviny nedaří bez nějaké nenulové koncentrace dané škodliviny vyrobit.
Patrně se jěště dělá další kolo, kdy se prolobovávají buď limity ještě nižší (aby lobbující výrobce či dovozce ztížil situaci konkurentům) nebo naopak vyšší, aby se do ní lobbující výrobce či dovozce vlezl, a, pochopitelně, kompenzace těchto úprav.
V řípadech, kdy škodlivina může do těla vstupovat i jinými cestami, se stanovují limity v potravinách jen pro tu část, která reálně přichází do organismu potravinami.
Z uvedeného přemýšlivější čtenáři patrně vyvodili, že takto stanovené limity chrání bezpečně ty obyvatele, jejichž spotřeba se blíží onomu průměrnému spotřebnímu koši.
Pokud bychom si (a zcela správně) řekli, že ryby jsou zdravé, vepřové maso méně, takže když člověk sní za rok pár kousků kapra (s těžkým šklebením se o Vánocích) a skoro sto kilo vepřového, tak je něco špatně a mělo by se to invertovat. Následně se ovšem může stát, že se dostane přes limit se rtutí (včetně organické) a některými dalšími škodlivinami, které se v rybách tolerují právě proto, že se jich sní v průměru málo.
Podobným problémem je i sója: Ta je riziková z hlediska kadmia. Ne, že by někdo chtěl chudáky vegetariány trávit, ale problém je v tom, že sója vyžaduje vysokou intenzitu hnojení a veškeré rozumně dostupné (včetně ceny) přírodní fosfáty jsou kontaminovány kadmiem. Podobná situace je i u tábáku (ten, mimochodem, obsahuje také vysoce hodnotné bílkoviny). Takže kuřáci a vegetariáni (o veganech nemluvě) jsou vysoce rizikovými skupinami v populaci z hlediska příjmu kadmia. Kadmium dělá neplechu v kostech, zesiluje účinky osteoporózy a interferuje jak s mužskou tak i ženskou plodností. Bylo prokázáno ve spermatu i v tekutině, která obklopuje vajíčko v Graafově folikulu a asociováno s problémy při plodnosti lidí s jeho vyšším obsahem v těchto tekutinách.
Některé státy toto řeší zvláštními limity pro potraviny, určené stravovacím minoritám. U nás se o zavedení něčeho podobného velmi vřele leč platonicky hovoří od první poloviny 90. let (respektive tehdy jsem tuto ideu zachytil poprvé, je možné, že se o tom hovořilo i dříve). Leč skutek na tomto poli zatím nenastal žádný.

Výživové zvyklosti zahrnují i zpracovávání potravin.

Pokud si vezmeme známou potravinovou pyramidu, pak naše se od americké liší tím, že my máme brambory v "šuplíku" se zeleninou, zatímco američané v "šuplíku" pro mouku, kroupy apod. Není to proto, že bychom chtěli švindlovat a snadněji naplňovat doporučené porce zeleniny. Rozdíl mezi obvyklou úpravou brambor u nás a v USA spočívá v tom, že američané většinu brambor sní ve formě prášku ze sušených hlíz (částečně ekvivalentního našemu Solamylu, ale s větším podílem nestravitelných sacharidů), maximálně schroustají ještě nějaké chipsy. U nás se naprostá většina brambor sní jako vařené, pečené, smažené, tedy s přípravou, zachovávající vyšší podíl nestravitelné vlákniny a také minerálních látek a vitamínů. Dokonce existuje studie na fastfoodech, kdy se přišlo na to, že smažené hranolky pořád ještě obsahují cca 10 mg vitaminu C na 100 g, tedy polovinu antiscorbutové dávky pro dospělého. Čímž nehodlám tvrdit, že je to šíleně zdravé a mělo by se to jíst každý den a bez omezení, ale není to zase tak šíleně nezdravé, jak si někteří myslí.
Naše kuchyně se, alespoň podle toho, co jsme zjistili s našimi studenty v rámci praktik, pořád ještě nezamerikanizovala, takže brambory skutečně mají u nás pořád místo u ostatní zeleniny.