Umění nebo řemeslo? 11

Jak zjišťujeme příčiny nemocí?

Příčiny nemocí mimo situace, kdy je kauzalita naprosto jasná i z klinické praxe, případně z patofyziologických mechanismů, které jsou nám známé, zjišťujeme pomocí asociování znaků zdraví se znaky, odpovídajícími rizikovým faktorům. Nicméně uvedené asociace mají co říci i v situacích, kdy se zdá být vše jasné (viz vztah mezi zdravím a úrazem, který nedávno nabouraly a zesložitěly výzkumy vlivu parazita Toxoplasma gondii na lidský mozek).

Jaké jsou znaky zdraví?

Možná to bude znít jako paradox, ale pro populační zdraví je jedním z důležitých znaků úmrtnost. Je to proto, že tento znak je velice "tvrdý" (typu ano - ne), doprovázený dalšími údaji (pohlaví, datum narození, datum smrti, příčina smrti, další chproby, které s ní souvisely a další choroby, které pacient měl, ale které s jeho smrtí nesouvisely).
Pochopitelně, pramalý význam má hrubá úmrtnost, která znamená počet zemřelých na administrativní jednotku (okres, kraj, stát ...) a rok. Není nic překvapivého, že hrubá úmrtnost silně závisí na věku. Čím jsou lidé starší, tím častěji umírají (s výjimkou raného dětství, kdy vyšší úmrtnost v této věkové kategorii reflektuje různé nezvládnutelné genetické a vrozené defekty). Ve středním věku začne úmrtnost narůstat v podstatě exponenciálně, takže i malé rozdíly v podílu osob v důchodovém věku v populaci generují velké rozdíly v hrubé úmrtnosti.
Je jasné, že máme-li dva soubory s různým zastoupením věkových skupin, bude věková struktura v řadě případů hrát daleko významnější roli než nějaké další faktory.
Abych to trochu zvulgarizoval: Postavíme-li někde velký domov pro seniory, pak v daném okrese či městě docela drsně zvýšíme hrubou úmrtnost. Pokud se toho chopí nějaký pologramotný novinář stylem "státní orgány zamlčují šílenou úmrtnost v okrese O v porovnání se sousedními okresy P a Q", případně ještě "úmrtnost v okrese O začala strašlivě narůstat před třemi lety - co nám státní orgány tají?".
Jinými slovy, hrubá úmrtnost je číslo pro kočku. Musíme provést tzv. věkovou standardizaci, kdy úmrtnost přepočteme po ročnících na nějakou idealizovanou populaci se standardním zastoupením věkových skupin. Může to být např. populační průměr celého státu. V takovémto případě by se ta "úmrtí navíc", vytvořená domovem pro seniory, měla srazit zohledněním vyššího zastoupení starších věkových skupin v dané lokalitě.
Věkově standardizovaná úmrtnost se naopak dá velice dobře k porovnání úmrtnosti v jednotlivých oblastech (ale i např. profesních skupinách) ke vzájemnému porovnání použít. Již jsem zde zmiňoval, že v hrubé úmrtnosti byl zdravotní stav populace těžebních okresů na severozápadě Čech a v dalších problematických oblastech překryt tím, že zde byl vystavěn nový průmysl (ať už na zelené louce nebo rozšířením stávajících závodů), takže zde bylo relativně více mladých lidí, přicestovalých po vyučení za prací, a teprve věková standardizace ukázala, jak hrozivý je stav tamní populace.
Po věkové standardizaci se dá počítat i střední délka života. Toto číslo získáme v podstatě tak, že pro každou skupinu (třeba ročník) zjišťujeme, kolik procent je ještě naživu a kolik již zemřelo. Uvedenými procenty proložíme přímku, a kde ta protne 50 %, tam je věk, v němž polovina populace daného věku je naživu a druhá již nikoli.
Uvedený ukazatel se často používá pro mezinárodní srovnávání, protože je poměrně odolný vůči různé úrovni "štábní kultury" sběru statistických dat.
Novináři jej rádi desinterpretují jako "průměrný obyvatel země X má šanci se dožít Y  let", což je nesmysl, protože až budou dnes narození obyvatelé země X ve věku Y, tak ten ukazatel bude s vysokou mírou pravděpodobnosti někde jinde.
Další zajímavostí je, že tento ukazatel nemusíme počítat pro "věk nula", ale je možné ho počítat i pro libovolný další věk. Zajímavé je např. to, kolik bude žít v průměru ten, kdo dosáhl věku odchodu do starobního důchodu (základem jsou pochopitelně všichni, kdo se daného věku dožili, a zemřelí dříve se ignorují).
Uvedené počty se užívají i pro různé státy, kdy se ukázalo, že v některých rozvojových zemích mají sice průměrné dožití od narození výrazně kratší než my, ale pokud se bere např. průměrné dožití dvaceti či třicetiletých, tak už to mají srovnatelné s vyspělými zeměmi. Jinými slovy, probíhá u nich tvrdá selekce v období po narození až někdy do začátku dospělého věku, a pak už úmrtnost tak hroznou nemají.
Na konci 80. let byl zaveden ukazatel "ztracená léta". Jeho filosofie je taková, že se stanoví věk, kterého by se měl dožít každý (většinou je to věk odchodu do důchodu). Kdo zemře před tímto věkem, tak se do ukazatele promítne tolika roky, kolik mu jich do toho limitního věku zbylo, kdo zemře starší, se do průměru promítne nulou.
Faktem je, že tento ukazatel měří cosi jiného než předchozí jmenované. Standardizovaná úmrtnost a průměrné dožití v bývalém Československu akcentovaly oblast Severčeského kraje a Ostravska, ztracená léta tyto oblasti také zdůraznila, ale vedle nich "vyskočily" i okresy, do té doby považované za "zdravé" a někdy používané i jako referenční proti okresům se známými riziky v oblasti životního prostředí.
Je jasné, že uvedené ukazatele se počítají zvlášť pro muže a ženy, protože tam jsou značné rozdíly, což je dáno odlišnou genetikou (zdvojený chromozom X versus dvojice XY).

Příčiny úmrtnosti

Z dat o úmrtnosti lze počítat i tzv. specifickou úmrtnost podle jednotlivých skupin nemocí. Problém je, že přesnost v této oblasti není zdaleka tak velká jako v případě samotného faktu smrti.
Podnikatelů, o nichž se neví, zda leži v sudě s louhem na dně přehrady nebo loví zlaté rybičky na Bahamách, není zase tolik, aby to pohnulo s celorepublikovou statistikou. V případě příčin úmrtí jsme už odkázáni na subjektivní mínění lékaře, který sepisoval podklady pro úmrtní list, a také jeho nadřízených, kteří ho vedou k preferenci určitých diagnóz.
Celé to může být ještě komplikované diagnózami, které jsou potvrditelné pouze pitvou. Protože propitvanost populace mezi okresy dosti výrazně kolísá (a kolísá i v čase), výskyt těchto diagnóz ve výkaznictví v podstatě nic neříká o jejich reálném výskytu v populaci a jeho časové a místní fluktuaci.
K dalšímu zdroji nejistot přispívá jev, o němž se mezi laiky málo ví, ale je rovněž důležitý: V každém okresním či krajském špitále je oddělení, "kde se umírá". Nikoli proto, že by tam na paceinty byli zlí, ale proto, že se zde ocitnou pacienti se souběhem vícera chorob a s velmi špatnou perspektivou. Zpravidla to souviselo s postavením a politickými konexemi příslušného primáře, který si nemohl dovolit, na rozdíl od jiných, takovéto pacienty odmítat.
A nyní si představte případ paní, která jde ráno do obchodu, rozplácne se na chodníku, zlomí si krček stehenní kosti, rozbije si brýle a je z toho zmatená.
Může skončit na chirurgii či ortopedii, kde se jí budou snažit tu zlomeninu zadrátovat (a určité procento pacientů to nepřežije). Může skončit na interně, kde jí budou nohu pouze polohovat a dbát aby nezemřela na zápal plic z dlouhého ležení (což se ne vždy povede a pokud zápal plic dostane, zpravidla na něj i zemře). Může skončit i na psychiatrii nebo neurologii (uhodila se do hlavy a je zmatená), případně i na očním (rozbité brýle). A je jasné, že pokud tu samou paní "dochovají" na různých odděleních a úmrtní list budou sepisovat dle svého úzu, tak to budou zcela rozdílné kauzy, zařazující se do statistik dle specifické úmrtnosti do zcela jiných kolonek. Chirurg bude obviňovat z její smrti faktory, které vedly k tomu, že nepřežila operaci, internista zase ty, které vedly k nepřežití zápalu plic. Neurolog bude vidět nějakou "svou" příčinu, proč se rozplácla na tom chodníku (např. malá mozková příhoda), očař to svede na špatný zrak a psychiatr si na ní ze svého oboru něco také určitě najde (např. smrt zaviněná demencí v souvislosti s hospitalismem).

(pokračování)