středa 30. prosince 2015

Medicína: Umění nebo řemeslo? 2

Medicína má jednoznačně zastoupeny ve své praktické činnosti obě stránky. V oblasti teorie se toto neuplatňuje, medicínská teorie je holé řemeslo, na jehož zvládnutí je zapotřebí pouze dostatečně velká paměťová kapacita. Vybočuje několik málo oborů, které po studentech vyžadují též myšlení, a ty jsou zpravidla nejproblematičtější, protože svou vysokou "úmrtností" připravují fakulty o cenné dotace na studenty.

Co je v medicíně řemeslo?

Jsou to všechny rutinně vykonávané úkony, které je možné algoritmizovat, a které dříve nebo později budou vykonávat buď jednoúčelové automaty (v oblasti komplemetu laboratorních a dalších pomocných oborů je jejich nástup už v plném proudu), případně komplexní roboti.

Co je v medicíně umění?

Jsou to situace, do nichž vstupuje lékař fakticky jako léčitel a pracuje s kategoriemi jako nadání, intuice a do jisté míry i se zkušeností. Úspěšné zvládnutí této stránky medicíny odděluje kvalitní lékaře od průměru.

Řemeslná rutina má mnoho nectností, zejména ve snaze o unifikaci přístupu k pacientovi. Dovolím si připomenout klasický vtip z období totality:
V SSSR vymysleli automat na holení. Předváděli ho komisi pro posuzování vynálezů, a ta sleduje, jak se kolem otvoru, do něhož má holený zasunout obličej, otáčejí kolečka se žiletkami. Potom se jeden z členů komise zeptá: "Jak je řešeno přizpůsobení? Lidé přece mají obličej ten širší, ten užší, ten baculatější..." "Jen do prvního holení, soudruhu," odpověděli mu vynálezci.
Bohužel, přesně takto se chová i ona "řemeslná" stránka medicíny. V řadě případů jeví tendenci chápat pacienta jako soubor laboratorních hodnot a léčení jako soubor postupů, kterými ty laboratorní hodnoty dostaneme do mezí, stanovených jako hranice normality.
Trochu to připomíná počítač z raného Lemova románu Astronauti (který byl zjevně analogový), jehož každá zadaná otázka "vyvedla z rovnováhy" a cesta, kterou počítač rovnováhu zase nabyl, se rovnala vyřešení daného problému (až s odstupem doby jsem pochopil, že si Lem tehdy dělal legraci z některých představ komunistických ideologů o výpočetní technice a kybernetice).
Na druhé straně může ona "umělecká" stránka medicíny tendovat až k totální iracionalitě na způsob některých léčitelů pracujících stylem "nad fotografií pacienta jsem vytvořil kužel pozitivní energie, který jsem poté nasměroval na jeho tělo, abych ho uzdravil".
Jak jsem už uvedl, protože řemeslná stránka je snadněji říditelná a predikovatelná, je snaha z vyšších stupňů řízení, a hlavně v situacích, kdy jsou tyto posty obsazeny buď nelékaři, nebo lékaři, kteří na ně byli uklizeni, aby nemohli škodit pacientům, právě tuto stránku preferovat. Tohle je ještě akcentováno zásahy z oblasti justice, která má s neřemeslnou stránkou medicíny rovněž problémy a snaží se ji proto spíše potlačovat.
Můj názor je ten, že pokud by renesančním umělcům seděli za zadkem advokáti a prokurátoři, tak by se tehdejší (a jakékoli jiné) umění zredukovalo na fotograficky věrné portréty a konkrétní krajiny, případně na kompozice typu "modrý čtverec na bílé ploše s poměry stran ve zlatém řezu". O nějaké Moně Líze nebo Davidovi bychom si leda mohli nechat zdát.
Dalším problémem, který se řemeslnou stránkou medicíny velice úzce souvisí, je snaha o co nejsofistifikovanější technologie, a to i v situacích, kde to nemá smysl. V případě žloutenky rozhodují o posouzení stavu jednotky, maximálně desetiny jednotek bilirubinu v séru pacienta, nicméně v případě rozhodování mezi přístrojem, který ten bilirubin stanoví na setiny, a jiným, který na tisíciny jednotek přesně, bude řídící sféra tlačit na nákup toho s větší přesností, bez ohledu na to, že je to
  • nesmyslné z hlediska reálných potřeb diagnostiky a terapie
  • značně dražší
  • a takto vynaložené prostředky budou chybět jinde
Podobná situace je i v lécích a dalších medicínských prostředcích. Z ekonomického hlediska k tomu přispívá hrazení základních úkonů z povinného zdravotního pojištění, respektive zdravotní daně, protože tyto platby, na rozdíl od regulérního pojištění, nezaručují služby v nějak definovaném standardu kvality a kvantity. Proto jejich poskytovatelé (a rovněž pojišťovny) nejsou nijak zainteresováni na hospodárnosti celého systému a pacienti, přestože tento systém financují, jsou od rozhodování o těchto věcech zcela odříznuti.
Vedle pojišťovami hrazených úkonů se stále více (a se stále větší nelibostí ze strany pojišťovenských matadorů) rozvíjejí kliniky, které ukazují, že řadu úkonů lze provést skutečně šetrně a kvalitně, včetně minimálních zásahů do práceschopnosti (maximálně šetrné operační postupy, intenzívní rehabilitace, validní podávání účinných léků atd.), kdy nitorobřišní operace, normálně spojená s více než týdení hospitalizací a následnou pracovní neschopností v rozsahu cca dvojnásobném, se "scvrkne" na víkend + 2 - 3 "připlácnuté" dny, po nichž se pacient vrací do pracovního procesu (a někdy i na dobu ještě kratší). Přestože by se v řadě dalších případů takovéto zkrácení pracovní neschopnosti vyplatilo i méně movitým pacientům, pojišťovny se do něčeho podobného nijak nehrnou. Může k tomu přispívat i fakt, že úhrada zdravotní neschopnosti nejde ze zdravotních, ale sociálních peněz, a tudíž samotné zdravotní pojišťovny tato stránka výdajů míjí.
Existují i silné kontraverze kolem lacinějších a dostupnějších variant některých náročných medicínských úkonů, jejichž účinnost v "oficiální" verzi je přitom nevalná (léčba rakoviny - např.).
Asi největšími "trvalkami" na poli kontraverzí jsou debaty kolem domácích porodů a očkování, v současné době se část odborníků snaží kalit vody kolem vzniku kliniky čínské medicíny v Hradci Králové.

1 komentář:

  1. To, co popisuješ jako řemeslo mi spíš připadá jako macha, rutina, něco "zúřadovaného". Řemeslník, dobrý řemeslník musí ztraceně přemýšlet nad důsledky a smyslem svého počínání. Jinak by brzy zkrachoval.

    OdpovědětVymazat