úterý 2. února 2016

Medicína: Umění nebo řemeslo? 7


Prevence 3 - Padlé druhy prevence


Školní zdravotní služba

Organizace sítě dětských lékařů navazujících na školy, byla vytvořena v 50. letech a zrušena po roce 1989.
Faktem je, že z hlediska zdravotní prevence přinášela tato služba četné výhody, protože podchytila všechny děti, které podléhají školní docházce. Tím se podařilo jednoduše a efektivně organizovat řadu preventivních aktivit, včetně onoho "kontraverzního" očkování. Dalším významným přínosem byla možnost sledování nemocnosti dětské a dorostové populace, která umožnila včas plánovat opatření např. při nastupující epidemii toho či onoho onemocnění.
Důležité také bylo, že se dařilo zachycovat i řadu vrozených vývojových vad, neohrožujících bezprostředně život, ale vyžadujících medicínský zásah.
Typickou chorobou takto nalézanou vadou bylo nesestoupení varlete u chlapců, které se před pubertou řeší drobným chirurgickým zákrokem, spojujícím dolní pól varlete s kůží scrota, takže varle je taženo dolů a posouvá se podobným stylem jako zuby při použití rovnátek. Po pubertě se musí nesestouplé varle odstranit, protože je jednak nefunkční (přiliš vysoká teplota v jeho okolí), jednak je zvýšené riziko, že se v něm vytvoří zhoubný nádor (na který se navíc, vzhledem k jeho atypickému umístění, přijde pozdě).
Nicméně podobných vad a chorob školní zdravotní služba více-méně automaticky vychytala daleko více, zatímco v dnešní době je to na kvalitě zdravotního uvědomění rodičů, které je dosti nevalné.
V 80. letech začala řada států EU podle našeho vzoru školní zdravotní službu zavádět, zatímco u nás jsme ji v časných 90. letech zrušili bez náhrady.

Fluoridace pitné vody

Tato úprava pitné vody vznikla na základě pozorování, že v některých oblastech je výrazně nižší výskyt zubního kazu, a že uvedený jev je asiociován s fluorem. Podařilo se nalézt i příčinný vztah: Pokud ionty fluoru  nahradí v krystalech skloviny část iontů chloru, jsou takto upravené krystaly odolnější vůči nízkému pH a práh jejich rozpouštění se posune pod hodnoty, které jsou dosažitelné bakteriálními kyselinami ze zubního povlaku.
Fluoridovat pitnou vodu začali v Evropě nejdříve ve Skandinávii, posléze se přidaly další státy. U nás proběhla studie Tábor - Písek, kdy se pátralo kromě zubního zdraví i po endokrinologických defektech, jejichž výskyt se nepodařilo prokázat, zato se podařilo prokázat zlepšení zubního zdraví u dětí.
Postupně bylo zavedeno fluoridování vody všude tam, kde pro to byly technologické podmínky a koncentrace fluoridu ve zdrojích byla nalezena jako nízká.
Mezi hlasy proti fluoridaci patřily nálezy zvýšení výskytu nádorů u starší populace (Bern), hovořilo se i o nepřípustnosti vnucování vody s fluorem těm, kteří by si to nepřáli. Faktem také je, že přísun fluoridu vodou či potravou má význam pouze v době, kdy se prořezávají mléčné či trvalé zuby a kdykoli jindy se do zubního zdraví nijak nepromítá.
Dalším problémem je fakt, že fluorid má poměrně malou terapeutickou šířku. U dávky poloviční než optimální se už nedostavují měřitelné účinky na zubní zdraví (zastánci fluoridace označovali takové účinky za "latentní"), při jejím zdvojnásobení se už u části exponovaných objevuje fluoróza zubů, vedoucí k defektům na zubní sklovině (hnědavé fleky a současně ztenčení). Terapeutická šířka fluoridu je tedy něco pod 1:4. Přitom se  objevily studiem že rozdíly v konzumaci pitné vody mezi jednotlivými příslušníky populace jsou až 1:10. Jinými slovy, nelze namíchat takovou koncentraci fluoridu, která by měla na celou populaci pozitivní efekt. Také je fakt, že fluoridovaná voda by neprošla podle tehdy (a patrně i nyní) platných veterinárních předpisů pro medikamenty přidávané zvířatům hromadně do vody nebo žrádla. Protože podle těchto předpisů je zmíněný rozsah účinku 1:10 nutné minimum.
Fluoridaci problematizoval i silný nástup ústní kosmetiky s fluoridy, který se sčítal s expozicí z pitné vody a vedl k předávkování u stále narůstajícího počtu dětí. Když po roce 1990 byla rušena fluoridace v Brně, měli dětští stomatologové cca každé desáté dítě s příznaky alespoň mírné fluorózy. V Praze se dokonce přestalo fluporidovat ještě před revolucí, bylo to maskováno v souvisklosti s rekonstrukcí vodárny v Káraném, nicméně se údajně už v té době nepočítalo s tím, že by se fluoridace po jejím ukončení obnovila.
Důležitým faktem také byla relativně vysoká a zbytečná zátěž životního prostředí, která byla zase potencována kyselými dešti, z nichž některé obsahovaly fluorid ze znečištěnin některých typů popílků. Zbytečná z toho důvodu, že naprostá většina fluoridované vody šla na mytí, koupání, splachování na WC apod. a naprostá většina toho, co se z ní propasírovalo přes populaci, šla přes lidi, pro něž přísun fluoridu žádný význam neměl.
Z tohoto důvodu byla postupně v první polovině 90. let fluoridace pitné vody na území ČR zrušena a v současné době se nikde neprovádí.
Jako nejlepší fluoridová prevence se jeví podávání tablet NaF dětem v době, kdy se jim prořezávají trvalé nebo stálé zuby. Tablety se podávají podle hmotnosti dítěte a v tomto režimu jen v době, kdy přísun fluoridu má význam, tj. kdy ho sklovinotvorný aparát, vytvářející se kolem zárodku rostoucího zubu, zakomponuje do skloviny v celé její tloušťce.
Přísun fluoru ústní kosmetikou má opět prakticky jen význam u malých dětí, které toto spolykají a nahradí jim to částečně přísun fluoridu tabletami. Na hotových zubech se fluorid dokáže usadit v podstatě jen v atomární vrstvě na povrchu skloviny, kterou člověk otře při nejbližším jídle nebo čištění zubů, takže účinek něčeho takového je velice sporný.
Fluoridace hotové skloviny se provádí roztoky a gely s tak vysokým obsahem fluoridu, že by se při jejcih požití člověk otrávil. Je to proto zákrok, prováděný na zubařském křesle, kombinovaný s odsáváním slin, aby se nepolykaly.

1 komentář:

  1. Díky velice za další díl, byť jste mne trochu zklamal s oním fluorem.. takže mým zubům už zkrátka není pomoci... I první část se mně týká a naštěstí to dopadlo v mém případě dobře, ehm.. ;)

    S pozdravem
    Věrný čtenář

    OdpovědětVymazat