úterý 9. února 2016

Medicína: Umění nebo řemeslo? 8

Prevence 4 Nečekané úspěchy zdravotní prevence


Rakovina žaludku

Po druhé světové válce (a v USA už před ní) začalo docházet k poklesu výskytu rakoviny žaludku.
Toto onemocnění je velice nepřijemné tím, že probíhá po dlouhou dobu prakticky bezpříznakově. Jedinou možností je, podívat se do žaludku nějakou technikou. Já ještě pamatuji "dobíhající" neohebné gastroskopy, které se strkaly do žaludku podobným způsobem, jak to provádějí se svými pracovními pomůckami polykači mečů. Velkým úspěchem byl systém zrcátek, který umožňoval rozšířit zorné pole přístroje, nicméně i tak zůstávaly některé partie žaludku tomuto vyšetření nedostupné. Navíc je toto vyšetření docela nepříjemné. Další stránkou je, že gastroskopy jsou poměrně náročné na sterilizaci, takže než se přišlo na všechny vychytávky, byly popsány epidemie vzniklé přenosem té či oné infekce z jednoho pacienta na několik dalších, vyšetřovaných stejnou pomůckou.
Moderní doba přinesla skleněná vlákna, umožňující otočit konec gastroskopu až o 180 stupňů. Na druhé straně se ovšem objevily požadavky, aby ta část gastroskopu, která se strká do pacienta, byla na jedno použití. Což jednorázové vyšetření dosti prodražuje, byť už není pro pacienta tak náročné, jako když se do něj strkala trubka o průměru přes 1 cm.
Výsledkem těchto faktorů je, že gastroskopie, která jediná umí odhalit rakovinu žaludku v jejích počátcích, se nedělá tak často a rutinně, jak by bylo zapotřebí.
Pamatuji také, že jsme se ještě učili v laboratorních cvičeních z chemie stanovení kyseliny mléčné v žaludečním obsahu. Ta tam vzniká v souvislosti s tím, že nádorový proces omezí tvorbu kyseliny solné a ve snědené potravě přežívají bakterie mléčného kvašení, jejichž aktivitu tato zkouška vlastně detekuje.
Z hlediska klinických příznaků je toto onemocnění velice dlouho "němé". Jsou popsány i případy, kdy jako první příznak, burcující pacienta k návštěvě lékaře, bylo úporné škytání, vyvolané tím, že masy nádoru začaly prorůstat bránicí a dráždit tím brániční nerv.
Z uvedeného plyne, že velká část pacientů přichází z nádorem v neoperovatelném stádiu růstu a mnohdy i pár týdnů před tím, než by na ten nádor zemřeli i bez laskavé dopomocí lékařů. Pokud existují nějaké optimističtější statistiky přežívání pacientů, pak jsou to statistiky operovaných pacientů, které jsou ovšem deformovány tím, že u řady pacientů je od operačního zákroku upuštěno jako od naprosto bezperspektivního, který by pouze zhoršil operační ránou pacientův stav.
U části pacientů jsou prováděny paliativní výkony, spočívající v přemostění horní části žaludku, která bývá nádorem postižena dříve a více. Buď se do tohoto orgánu vloží cosi jako obrácený trychtýř s trubičkou do ústí jícnu, což pomůže potravě procházet do dolní, nádorem nepostižené a částečně fungující části, nebo se tato část operativně propojí s venkem jakýmsi "cvočkem", umožňujícím průchod zvenčí přes na sebe přitištěnou stěnu břicha a žaludku přímo do jeho vnitřku a krmení pacienta touto cestou (kapalná nebo řídce kašovitá strava), tedy perkutánní endoskopická gastrostomie.
Určitým signálem, že by se mohlo dít na žaludku něco špatného, jsou klinické projevy nedostatku vitamínu B12. Hlavním je makrocytová (= zvětšené červené krvinky) anémie (je jich méně a krev s nimi přenese méně kyslíku než normální krev). Pacienti se snadno vyřeší injekcemi vitamínu B12, protože je narušeno jeho vstřebávání vymizením tvorby tzv. vnitřního faktoru, a to se aplikací vitamínu do vnitřního prostředí obejde. Vnitřní faktor je normálně součástí hlenu v žaludku a váže na sebe tento vitamín a pouze takovýto komplex se potom na začátku tenkého střeva dokáže vstřebat, samotný vitamín ne. Vymizení tvorby tohoto faktoru signalizuje vyšší riziko vzniku rakoviny žaludku někdy v budoucnu a pacienti by měli být sledováni, což se ne vždy a nikoli důsledně děje.
A právě tato nepříjemná rakovina začala mizet.
Při tom mizení ještě vznikl tzv. poledníkový gradient, kdy nejdříve a nejvíce ubyl výskyt tohoto nádoru v USA a přes západní, východní Evropu až na východ Asie výskyt tohoto nádoru narůstal.
Pro výskyt rakoviny žaludku rovněž platí, že muži jsou tímto onemocněním postiženi výrazně časteji než ženy.
Nakonec bylo uzavřeno, že je to druhotným jevem masovějšího zavádění chladniček a mrazniček do domácností, kdy populace část uzené, zakvašované, sušené a jinak tradičně konzervované stravy (s obsahem nitrosaminů a dalších karcinogenních látek a s razantně sníženým obsahem ochranných látek, jako jsou redukující vitamíny a podobné nutriční faktory) nahradila stravou z chlazých a mražených surovin.
Pochopitelně, protože nikdy nikdo neargumentoval pro zavedení chladniček do domácností tím, že se tak sníží výskyt rakoviny žaludku (případně dalších nádorů), tato výrobky se začaly používat ze zcela jiných důvodů, začalo se proto tomuto jevu říkat "nečekaný úspěch zdravotní prevence".

Pokles akutní kardiovaskulární úmrtnosti

Uvedený pokles nastal později, u nás v 90. letech. Tento jev je dán tím, že dramaticky klesá riziko úmrtí při náhlých zdravotních poruchách typu infarktu, mozkové mrtvice apod. se zkracováním doby mezi nástupem příznaků a uložením na specializované lůžko.
Příčinou uvedeného jevu je "mobilizace" společnosti, která výrazně zdostupnila zavolání zdravotní pomoci.
Vedle kardiovaskulárních komplikací klesla akutní úmrtnost i při úrazech a také dalších náhlých zhoršeních zdravotního stavu, jako jsou třeba kolapsové stavy při cukrovce nebo hypertenzní nemoci.
Teoreticky se mohlo, že něco podobného nastane, vědět (nebo tušit) předem, protože již v 70. letech, kdy MHD byla vybavena "brblátky", zajišťujícími kontakt mezi řidičem a dispečinkem (který mohl volat sanitku) byly provedeny studie, podle nichž je úmrtnost menší při dopravních nehodách, k nimž došlo na komunikacích, obsluhovaných MHD než na ostatních komunikacích mimo.
Nicméně tyto studie zapadly a najednou uvedené typy úmrtnosti šly razantně dolů a také se začala zkracovat doba mezi úrazem či zhoršením zdravotního stavu a uložením v nemocnici.
Dramaticky se tedy zlepšila dostupnost lékařské péče a rychlost jejího nástupu. Já ještě pamatuji, jak nám na táboře začala dívenka jevit známky zánětu appendixu, z důvodu známého zákona o podělaném a kadibudce, spadla okresní telefonní síť (pochopitelně analogová) a dalo se dovolat jen do pár vesnic okolo. Naštěstí byla mezi dostupnými stanicemi i kasárna pohraničníků, kteří byli tak laskavi a vysílačkou dali vědět do posádky v okresním městě, kde se již dalo opět místně dovolat do nemocnice, že si mají přijet tam a tam pro holčičku se slepákem. Když to dnes líčím studentům, tak přímo vidím, jak očekávají další povídání o tom, jak jsme utloukali pěstními klíny mamuta.
Opět ovšem nikdo při zavádění mobilů neargumentoval s tím, že přinesou tento docela významný zdravotní benefit.

1 komentář:

  1. Jojo,
    v době "pre-mobilní" bylo často spojení navázáno zásluhou spousty náhodných radioamatérů a vůbec cizích lidí, kteří předali důležitou zprávu dál. Prostě dobrodružství jak z knihy Otakara Batličky.
    ===
    Ale: Pořád se mi vnucuje myšlenka, co by se stalo, kdyby se do mobilní sítě vpustil patřičně inteligentní počítačový virus, který by ji zablokoval proti služebním zásahům a hned na to by ji třeba vypnul. Postupně a kompletně, t.j. i různé sítě.
    Dtto internet. A rázem máme společnost někde na středověkém stupni komunikace. A zbyli by opět ti radioamatéři (jsou ještě nějací?), protože drátěné telekomunikace jsou často (z pohodlnosti a šetrnosti) propojovány internetovými spojkami, takže se jako nezávislé a analogové jen tváří. Pokud by šla elektrika.
    A následovaly by rozvaly systémů energetických, plynárenských, vodárenských, teplárenských i dopravních.
    Prostě Blackout, tentokrát bez přičinění nějakého vesmírného faktoru.
    ===
    To mě dost děsí. Nejsme na něco takového vůbec připraveni.
    ===
    Tyhle A.S.Pergillovy exkurzy do lékařského prostředí sleduji rád a s napětím. Oceňuji, když o tom píše někdo, kdo o tom ví mnohé.

    OdpovědětVymazat