úterý 24. května 2016

Průšvih s antibiotiky

Britská "analýza" doporučuje, aby antibiotika nebyla k dispozici bez předchozího testování.

Proč se antibiotika stala nefunkčními?

Uvedená analýza je zcela jistě reakcí na stav, kdy se antibiotika stávají velice rychle neúčinnými, protože na ně bakterie získaly rezistenci. V dobách sira Alexandra Flemminga byl na jím objevený penicilín citlivý i Staphylococcus aureus (dnes pyogenes) a první pacienti penicilínem léčení (z našeho pohledu naprosto směšnými dávkami a navíc se od nich ještě sbírala moč a z ní se penicilín, který se močí vylučuje nejvíce, doloval "zpět" na další aplikaci, protože ho prostě nebylo k dispozici dostatečné množství na celou léčebnou kůru) měli právě život ohrožující stafylokokové infekce. V těch dobách penicilín zabíral i na gram negativní tyčinkovité bakterie, jako třeba Escherichia coli, takže se dal aplikovat i např. u vojáků s průstřely břicha (závěr druhé svetové války).
Od té doby se objevila rezistence na antibiotika, podle skupin bakterií výraznější či méně výrazná.
Dlouhodobě se drží citlivost na penicilín u Streptococcus pyogenes (dříve betahaemolyticus), původce většiny bakteriálních angín a také spály, rovněž u Neisseria meningitidis, původce meningokokové meningitidy je citlivost na penicilín dobrá (problém je, že se penicilín nedá aplikovat do mozkomíšního moku, to je jediná forma aplikace, při níž působí toxicky, ale musí se čekat na jeho "přepasírování" přes hematoencefalickou bariéru a během této doby může být pacient nevratně poškozen, nebo i zemře). Do téměř konce 80. let byla "penicilínová idyla i u kapavky (Neisseria gonorrhoeae), která do té doby "zabírala" na penicilín, dnes existují po celém světě kmeny, vyžadující antibiotika tetracyklinové řady.
Na opačném pólu jsou jednak stafylokoky, které velmi rychle získávají rezistenci na antibiotika a dnes je většina kmenů rezistentní na kde co. Jistěže existují i kmeny citlivé (i na ten penicilín), ale spíš jako laboratorně užívané kmeny, jednak na kontrolu kvality antibiotických disků (výrobce předepisuje, že zóny inhibice růstu kolem jeho disků musí mít sbírkový kmen daného čísla v určitém rozmezí, jinak se disky nesmějí používat) a stafylokok "na čáry", identifikující jeden typ streptokoků (na skřížení čar obou bakterií na krevním agaru vzniká typická hemolýza ve tvaru "motýla"). Zde je výhodné pro případ laboratorních úrazů mít kmen citlivý i na ten penicilín.
Dalším problémem jsou gram negativní tyčinkovité bakterie, které mají geny pro rezistenci vůči antibiotikům na plasmidech a jsou schopny si je vzájemně předávat, a to nejen v rámci jednoho druhu, ale i v rámci rodu, případně čeledi. I zde se tedy vyskytují kmeny, které jsou rezistentní i na relativně vzácná a cíleně vůči bakteriím z této skupiny používaná antibiotika.
Nefunkčnost antibiotik způsobují v zásadě tyto faktory:
  • nedoléčování nebo špatné doléčování infekcí, kdy v pacientovi, třebaže už bez klinických potíží, zůstávají bakterie, které byly antibiotikem vyselektovány a jsou alespoň částečně rezistentní (řádná léčba by měla vybít i ty)
  • vstup antibiotik do životního prostředí v souvislosti s činností zdravotnického zařízení (špatné zacházení s odpady i např. s exkrementy léčených pacientů)
  • živočišná výroba v zemědělství, kdy se některá antibiotika používala pro své vedlejší účinky jako "výkrmové preparáty", bez dodržování zásad správné antibiotické léčby (pracovalo se naopak s dávkami, které bakterie neusmrtily, ale přispěly ke vzniku rezistentních kmenů, např. v dýchacím nebo trávicím ústrojím; navíc např, u skotu se s běžnými terapeutickými dávkami nedá pracovat, protože by došlo k těžké dysmikrobii bachoru a úhynu zvířete)
  • v některých případech i totální zneužívání antibiotik, nasazovaných bez návaznosti na infekci

Co se dělalo proti tomu

Aniž bych chtěl nějak adorovat minulý režim, tak toto mělo socialistické zdravotnictví docela dobře ošetřené. Část antibiotik byla "vyčleněna" a jejich použití schvalovala komise pro indikované případy (s rezistentcí až multirezistencí na běžná antibiotika), přičemž tyto komise, vázané na antibiotická střediska při velkých nemocnicích, pracovaly na socialistické poměry až neuvěřitelně pružně. Naopak běžná antibiotika byla k dispozici v daleko větším rozsahu než v současné době jak klinickým lékařům, tak i lékařům praktickým.
Teoreticky jistě mohlo dojít k prodlení nasazení účinného antibiotika a prakticky k tomu občas i došlo, ale stávalo se to vzácně a reálně navíc bylo možné odůvodnit u kriticky nemocných pacientů překročení maximálních terapeutických dávek běžných antibiotik, což mohlo postup infekce zbrzdit do doběhnutí řízení o přidělení antibiotika vyčleněného. Něco podobného je v současných poměrech prakticky vyloučené a lékaři jsou více-méně právníky tlačeni k tomu, že je třeba za těchto okolností nechat pacienta zemřít, než ho léčit nestandardně.
Po pádu minulého režimu se toto do jakési míry udrželo, alespoň v zemích bývalého socialistického bloku.
Na západ od našich hranic naopak panoval zmatek a chaos, daný ryzí komercionalizací zdravotnické sféry (a tam, kde si socializující strany vybojovaly částečnou socializaci zdravotnictví, např. ta Velká Británie po pádu Thatcherové, nastal typický socialistický bordel bez oné "štábní kultury" socialistických zemí, která alespoň částečně eliminovala jeho nejhorší projevy).
Ještě vetší chaos v podávání antibiotik panoval a panuje v zemích třetího světa. Také nejvíce multirezistentních kmenů pochází odtamtud.

Podle výše citovaného článku Britové v podstatě objevili Ameriku. Jen se mi zdá, že ji objevili docela blbým způsobem, a že bude docházet vinou "lékařských testů" k daleko většímu prodlení, než k jakému docházelo u nás, včetně patřičného dopadu na pacienty.

2 komentáře:

  1. Nevím. Já měl všecky ty strepto a stafilo a cítil jsem se hůř než po alkoholu, tak je to asi vážně.

    OdpovědětVymazat
  2. Asi největší obavy mám z přilivu miliónů migrantů, kteří mnohdy neprocházejí ani základní lékařskou prohlídkou. Bude to mazec..

    OdpovědětVymazat